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【摘要】 目的 探讨小切口前房内碎核白内障摘除人工晶体植入术的疗效及并发症。方法 白内障病人190例203眼，120眼采用小切口前房内碎核白内障摘除联合人工晶体植入术（简称小切口组）；同期83眼采用超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术（简称phaco组）。结果 小切口组术后3 d视力≥0.5者74眼（61.7%），phaco组54眼（65.1%），两组比较差异无显著性（χ2=0.24,P>0.05）；小切口组术后1月视力≥0.5者98眼（81.7%），phaco组72眼（86.7%）,两组比较差异无显著性（χ2=1.48,P>0.05）。两组术后散光均较小，小切口组主要并发症为可逆性角膜混浊、术中虹膜脱出、前房出血、前房炎症反应。结论 小切口前房内碎核白内障摘除联合人工晶体植入术治疗白内障创伤小、术中术后并发症少、效果好、技术难度小，适合基层医院推广应用。
【关键词】 白内障
THE OUTCOME OF ANTERIOR CHAMBER NEUCLOFRAGMENTATION-CATARACT EXTRACTION AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN THE TREATMENT OF CATARACTCHENG YONG-HAI, L HUI-YAN, SONG BANG-JIAN, et al（Department of Ophthalmology, Donggang District People’s Hospital, Rizhao City, Rizhao 276800, China） ［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the outcome and complications of anterior chamber neucleofragmentation-cataract extraction and intraocular lens implantation in the treatment of cataract.MethodsOf the 203 eyes in 190 cataract cases, 120 eyes received small-incision anterior chamber neucleofragmentation-cataract extraction and intraocular lens implantation surgery （small-incision group）, 83 eyes received phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation surgery （phaco group）. ResultsAfter three days, the rates of the vision ≥0.5 were 74 eyes （61.7%） in small-incision group and 54 eyes （65.1%） in phaco group, respectively （χ2 =0.24,P>0.05）. After one month, the rates of the vision ≥0.5 were 98 eyes （81.7%） in small-incision group and 72 eyes （86.7%） in phaco group, respectively （χ2=1.48,P>0.05）. There was no significant difference between small-incision and phaco groups. After operation, both groups, which all performed sclera tunnel incision, had minor astigmatisms. In small-incision group, the main complications were reversible corneal opacification, iris-detachment during operation, anterior chamber hemorrhage and anterior chamber inflammation. ConclusionSmall-incision anterior chamber neucleofragmentation-cataract extraction and intraocular lens implantation surgery has little injury, rare complications, good treatment outcome and simple technique, which is feasible and practical for grass-roots hospitals.［KEY WORDS］Cataract extraction; Lens implantation, intraocular; Treatment outcome
超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，以其优越的复明效果，在临床上已广泛应用，但也存在着一些不足。对一些基层医院，由于技术上、设备上的原因很难广泛使用。传统的现代囊外摘除已不能满足人们的复明要求，寻找一种经济、快捷、视力恢复好、并发症少并且简单易学的手术方式，成为广大基层医院眼科医生极为关注的课题。2006年我们对日照市东港区190例白内障病人分别应用小切口前房内碎核白内障摘除联合人工晶体植入术（小切口组）和超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术（简称phaco组）治疗，并对两者的治疗效果及并发症进行临床观察和对比，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料我院住院拟行白内障手术病人190例203眼，其中108例120眼拟行小切口前房内碎核人工晶体植入术（小切口组），男41例，女67例;年龄60～95岁，平均73岁。白内障核硬度：Ⅱ～Ⅲ级核27眼，Ⅳ级核65眼，V级核28眼。术前视力光感至0.05。82例83眼拟行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术（phaco组），男32例，女51例；年龄40～85岁，平均65岁。老年性白内障76眼，外伤性白内障3眼，并发性白内障4眼。白内障核硬度：Ⅰ级核16眼，Ⅱ级核48眼，Ⅲ级核19眼。术前视力数指至0.3。以上所有的病例光定位、变色力均正常。术前常规行裂隙灯、眼压、眼部B超及全身检查，无手术禁忌证。
1.2 仪器及材料所有手术均在日本产ToPcon OMS-85手术显微镜下进行，其中小切口手术用自制掰核器，即在显微虹膜恢复器顶端弯成钩状，钩长1.5 mm,呈垂直角，以晶体圈匙作为垫板碎核。超声乳化采用Alcon universialⅡ超声乳化仪，人工晶体用珠海医疗科技开发有限公司生产的PMMA EYE GOOD一体型后房型人工晶体，光学直径5.5 mm。散光检查用苏州产角膜曲率计及日本产ToPcon RM 8000全自动电脑验光仪，粘弹剂采用上海产其胜透明质酸钠。
1.3 手术方法
1.3.1 小切口组 术前半小时散瞳，口服乙酰唑胺0.25 g，佳乐定0.4 mg；20 g/L的利多卡因加7.5 g/L的布比卡因等量混合3～5 mL行双路球后神经阻滞麻醉。开睑器开睑做上直肌固定缝线，颞上或鼻上（9:30～12:30）象限角膜缘做一以穹隆部为基底的结膜瓣。以隧道刀于结膜瓣下做5.5～6.0 mm大小反眉弓状巩膜遂道切口，切口中心距角膜缘1.5～2.0 mm，两端距角膜缘2～3 mm，用3.2 mm穿刺刀在隧道前端距角膜缘前界1～2 mm透明角膜处刺入前房，产生一个内角膜瓣，形成阀门式创口。环状撕囊或邮票式截囊，充分水分离、水分解；前房内补充透明质酸钠，用隧道刀扩大内切口，使内切口大于外切口。左手持纤维虹膜恢复器于晶状体核1：00时位置边缘轻轻伸入核后方并上撬，同时右手持自制掰核器轻压晶体核，使1：00时处晶状体核翘起首先进入前房，然后双手配合将晶状体核完全转入前房。核上注入透明质酸钠以保护角膜内皮，核下注入透明质酸钠将后囊压向后方，右手持晶体圈匙伸入核下作为垫板。同时，左手持自制掰核器置于晶状体核上方，双手相对均衡用力将晶状体核一分为二，并分次用晶体圈匙娩出。以7.5号双路注吸针头吸出残留皮质，若上方皮质吸出困难，可用有一定角度的注吸针头，直视下接触切口下皮质进行抽吸［1］。前房及囊袋内注入透明质酸钠,植入人工晶体，吸出透明质酸钠，检查切口呈水密状态，烧灼闭合结膜瓣。结膜下注射庆大霉素2万单位，加地塞米松2.5 mg，单眼包扎。
1.3.2 Phaco组 术前准备及麻醉、隧道切口同小切口组。环状撕囊，水分离，行原位超声乳化后扩大切口至5.5 mm，植入人工晶体，切口不缝合，烧灼闭合结膜瓣。
1.4 统计学处理采用SPSS 11.0统计软件对数据进行处理，两组间均数比较采用t检验，两组间率的比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组术后视力比较小切口组和phaco组术后3 d裸眼或矫正视力＜0.5的分别为46眼（38.3%）和29眼（34.9%），≥0.5的分别为74眼（61.7%）和54眼（65.1%）（χ2 =0.24,P>0.05）；术后1个月小切口组和phaco组裸眼或矫正视力低于0.5的分别是22眼（18.3%）和11眼（13.3%），大于或等于0.5的分别是98眼（81.7%）和72眼（86.7%），两组间比较差异无显著性（χ2=1.48,P>0.05）。
2.2 两组角膜散光度比较小切口组与Phaco组术后3 d角膜散光度均值分别为（1.90±1.01）D与（1.88±0.97）D，两组比较差异无显著性（t=0.142,P>0.05）；术后1月分别为（1.02±0.67）D与（0.98±0.62）D, 两组比较差异无显著性（t=0.437,P>0.05）。
2.3 两组并发症比较小切口组2眼术中后囊膜破裂；2眼术中发生虹膜脱出；1眼发生前房出血；1眼发生前房纤维素性炎症反应；15眼（12.5%）发生角膜水肿，术后1～7 d水肿消退，角膜透明。Phaco组2眼发生前房纤维素性炎症反应，18眼（21.7%）发生角膜水肿，术后10 d内水肿消退，角膜透明，两组间比较差异无显著性（χ2=0.82,P>0.05）。
3 讨 论
目前，在我国积存的急需手术治疗的因白内障致盲病人大约有300多万人，并且每年新增白内障盲人约40万［2］。而白内障病人多分布在广大农村地区，那里医疗条件差，眼科技术力量薄弱，经济条件差，没有能力购买昂贵的超声乳化设备或者已购买者，由于学习困难，操作技术很难在短时间内达到熟练程度，所以探索一种适合我国农村地区的白内障手术方式是非常有意义的。造成角膜逆切口散光趋势可能性最大的是传统的弧形切口，反眉弓切口的可能性最小。我们采用巩膜反眉弓切口，切口长度5.5～6.0 mm，切口中心距角膜缘1.5～2.0 mm，两端距角膜缘2～3 mm，减轻了术后散光机会［3］，病人可早期恢复视力，可与超声乳化术相媲美［4］。本术式内切口伸入透明角膜1～2 mm，减轻了术中对虹膜的扰动，减少了术中前房出血及术后前房炎症的机会。对瞳孔较小者，可适当增加内切口伸入透明角膜长度。本组仅1例因出核时对虹膜损伤致前房少量出血，1例术后前房发生纤维素性炎症反应。本方法将晶状体核转入前房，核下注入透明质酸钠将后囊压向后方，使晶体圈匙伸入晶状体核后方时有足够空间，不容易造成后囊破裂或晶状体悬韧带断裂（本组有2例后囊破裂者系由phaco 组转入），大大减少并发症的发生；即使瞳孔无法散大，也能将核转入前房，继续完成碎核等步骤。作者曾多次经3.5～4.0 mm瞳孔将晶体核转入前房，不影响进一步操作；目前市场上有现成的掰核器，术者可根据自己的习惯选择，也可以自己制作。在我国目前白内障多为成熟期或过熟期，不仅撕囊困难，对较硬的核进行超声乳化，也将增加眼内组织损伤的危险，并非超声乳化首选适应证［5］；李绍珍［3］认为，超声乳化过程中，出现晶状体核太硬难以超声粉碎、后囊膜破裂、玻璃体脱出等情况时，需要术中扩大切口临时改为囊外摘除术。基层医院眼科医生往往超声乳化技术不熟练，超声乳化手术过程中不顺利时应尽早转为小切口手术，防止进一步损害角膜及其他组织，加重并发症的发生。本组有13眼原拟行超声乳化手术，因撕囊不成功或后囊膜破裂，转成小切口手术，均能顺利植入人工晶体。超声乳化手术在全国已广泛开展，尤其是折叠人工晶体的应用使手术切口更加缩短，角膜散光更小，术后视力恢复更快。但也存在着一些难以克服的缺点：仪器昂贵、严重的并发症、技术复杂难以掌握等。小切口前房内碎核白内障手术相对技术简单、并发症少、无需昂贵的设备等。本文120眼小切口组与83眼phaco组手术的比较结果表明，术中术后并发症、术后视力和散光度比较均无显著差异，这与国内外报道的结果相近［6～8］。因此，小切口前房内碎核非超声乳化白内障手术值得在基层医院中推广应用。
【参考文献】
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作者单位：（日照市东港区人民医院眼科，山东 日照 276800）