玻璃体腔内注射曲安奈德联合激光治疗视网膜静脉阻塞引起黄斑水肿

【摘要】  　　目的 了解玻璃体腔内注射曲安奈德（TA）联合视网膜激光光凝治疗视网膜静脉阻塞（RVO）引起的黄斑水肿的有效性和安全性。方法 经散瞳间接眼底镜检查、光学相干断层扫描（OCT）及眼底血管荧光造影（FFA）检查证实为视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿病人35例35只眼（其中人工晶体眼9例9只眼），玻璃体腔内注射40 g/L的TA 0.1 mL及视网膜激光光凝治疗，随访3～10个月，观察视力、眼压、晶状体、炎症反应、眼底情况，OCT检查视网膜厚度改变，FFA检查黄斑区毛细血管渗漏情况。结果 治疗1、2个月时，所有患眼视力提高，在FFA指导下分次行视网膜激光光凝。最终随诊视力0.3～0.4占48.6％，视力≥0.5占28.5％，与治疗前比较97％患眼视力有不同程度提高，3％患眼视力无改善，无视力下降。3只眼在注药后1～3周眼压先后出现不同程度升高，达到3.1～4.3 kPa，2只眼在注药后第2、3天时出现下方局限性视网膜下小片状出血； 3只眼注药后第3天出现前房炎症细胞，积脓1 mm，3只眼均为人工晶体眼，1周内炎症细胞消失。所有病人晶状体未受影响。结论玻璃体腔内注射TA联合视网膜激光光凝可以有效治疗RVO引起的黄斑水肿，提高视力，部分病人可出现高眼压、黄斑水肿复发等并发症。

【关键词】  视网膜静脉闭塞；黄斑水肿；并发症；曲安奈德；药物疗法；激光凝固

　　INTRAVITREOUS INJECTION OF TRIAMCINOLONE ACETONIDE  COMBINED WITH LASER THERAPY FOR MACULAR EDEMA CAUSED BY RETINAL VEIN OCCLUSION

　　LI LINGLI, JI HUIQIAN, LIANG MIN

　　(Department of Ophthalmology, Qingdao No.8 People’s Hospital, Qingdao 266100, China)

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of combination of intravitreous injection of triamcinolone acetonide (TA) and  laser therapy for macular edema due to retinal vein occlusion.MethodsThirtyfive eyes in 35 patients, in which nine eyes in nine patients were pseudophakia, with the disease confirmed by ophthalmoscopy, optic coherent tomography and fundus fluorescein angiography were given intravitreous injection of 0.1 mL TA (40 g/L) and retinal photocoagulation. The vision, intraocular tension, lens, inflammatory reaction, fundus, thickness of retina, and vascular leakage were observed during 3-10 month followup. ResultsOne and two months after therapy, the vision of all the patients improved, 48.6% with a vision of 0.3-0.4, and 28.5% with a vision of ≥0.5. Compared with before treatment,  the vision of 34 (97%) eyes improved and one (3%) eye unimproved. Increased ocular pressure was noted in three eyes, subretinal hemorrhage in two eyes, and inflammatory cells in three eyes with pseudophakia, all occurred within 1-3 weeks after the injection. All the lens were not affected.ConclusionCombo therapy of intravitreous injection of TA plus retinal photocoagulation can effectively treat macular edema caused by retinal vein occlusion and improve patients’ vision, but recurrence or increase of intraocular pressure may occur in some of them.

    ［KEY WORDS］Retinal vein occlusion; Macular edema; Complications; Triamcinolone acetonide; Drug  therapy; Laser coagulation

    视网膜静脉阻塞（RVO）致黄斑及阻塞区视网膜水肿，从而引起视力下降。2007年1～12月，我们对35例（35只眼）RVO引起的黄斑水肿行玻璃体腔内注射曲安奈德（TA）联合激光光凝缺血区视网膜治疗，取得一定效果，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    我院眼科中心收治因视网膜静脉阻塞致黄斑及阻塞区视网膜水肿病人35例（35眼），男13例，女22例；年龄 42～75岁，平均59岁。其中人工晶体眼9例（9眼）。所有病人均采用国际标准视力表常规检查裸眼视力和最佳矫正视力，经非接触式眼压计（NIDEK NT2000）检查眼压、美多丽眼水充分散瞳后间接眼底镜（德国 HEINE）检查眼底及眼底荧光造影（FFA，Topcon 50 EX）检查确诊。其中22例行光学相干断层扫描（OCT，日本Topcon 3D OCT1000）检查确诊。

　　1.2  治疗方法

    治疗前生理盐水洗眼、冲泪道，在手术室按常规眼科手术要求消毒铺巾，爱尔凯因滴眼液表面麻醉，生理盐水冲洗结膜囊，于鼻下或颞下角膜缘后4 mm处进针，玻璃体腔内注射40 g/L的TA（意大利kenacortA公司）0.1 mL，若眼压较高可在角膜缘处穿刺放液，结膜下注射妥布霉素20 000 U、地塞米松2 mg，包术眼,嘱病人头高位休息。第2天抗生素眼水点眼，检查视力、眼压。TA注射后第1、2、3、7天裂隙灯显微镜观察前房闪辉与细胞，玻璃体内炎症细胞，TA情况及视网膜情况。半月后根据视网膜水肿减轻情况行视网膜激光光凝治疗，1月后复查眼底血管荧光造影（FFA）及OCT。治疗后3个月再次复查FFA，此期间，在FFA指导下分次行视网膜激光光凝，8例复查OCT。随诊1.5～10.0个月，平均5个月。

　　2  结 果

    本组35例患眼治疗前视力为光感至0.6，平均视力为0.16，眼压均正常，FFA检查显示黄斑水肿及阻塞区视网膜不同程度缺血及水肿，黄斑部平均厚度为(492.25±64.34) μm。TA注射联合视网膜激光治疗1、2个月时，所有患眼视力均提高，视力分别为0.1～0.8、 0.15～1.0,平均视力为0.4、0.5，其中视力≥0.3者分别为16眼和20眼，视力≥0.5者分别为9眼和12眼。后部分患眼视力有不同程度下降，最终随诊视力≥0.3占48.6％，≥0.5占28.5％，与治疗前比较97％的患眼视力有不同程度提高，3%患眼视力无改善，无患眼视力下降。治疗1个月时，FFA检查所有病人黄斑区血管渗漏减轻；OCT检查显示视网膜厚度减小，黄斑水肿减轻，黄斑部平均厚度为（201.38±34.82）μm，与治疗前比较差异有统计学意义（t=3.739，P<0.01）。最终随诊时黄斑水肿完全消退12 只眼，占34.3％；明显减轻22只眼，占62.7%；复发1眼，占3.0％，发生于治疗后2.5个月，再次玻璃体腔内注射40 g/L的TA 0.1 mL，随诊2个月黄斑水肿完全消退。3只眼在注药后1～3周间眼压先后出现不同程度升高，达到3.1～4.3 kPa；局部应用噻吗心安，1周内眼压降至正常；2眼在注药后第2、3天时出现下方视网膜下片状出血; 3只眼注药后第3天出现前房炎症细胞，积脓1 mm，3眼均为人工晶体眼，1周内炎症细胞消失。所有病人晶状体未受影响。

　　3  讨 论

    黄斑水肿是视网膜静脉阻塞引起视力下降的主要原因[1]。黄斑水肿是由于血管的通透性增加而导致黄斑区视网膜内和视网膜下液体积聚，长期黄斑水肿会引起视细胞凋亡，视细胞纤维化而导致永久性视力丧失[2]。以往对黄斑水肿的治疗以格栅样光凝和手术治疗为主[3,4]，但效果欠佳。近年研究显示，玻璃体腔内注射TA可在短时间内使黄斑及静脉阻塞区视网膜水肿减轻或消退，在水肿减轻的过程中行局部视网膜激光光凝，可保存其残余视力。
   
　　TA是一种长效糖皮质激素，通过减少前列环素生成而使血管通透性降低；它还可以下调引起血管通透性增加的血管内皮因子水平，减轻血视网膜屏障的破坏，从而起到治疗作用[5]。玻璃体腔内给药药物直接作用于病变处，避免了全身应用糖皮质激素造成的副作用。BEER 等[6]研究显示，TA在玻璃体腔内保留时间21～41 d，3个月时还有药物存留，玻璃体半衰期为16 d，24个月房水中的TA浓度仍可检测到。这与我们观察到的黄斑水肿在注药后2.5个月后复发的结果相一致。视网膜静脉阻塞导致局部视网膜缺血，视网膜激光光凝可预防新生血管形成，促使已经形成的新生血管萎缩消退，减少玻璃体积血、新生血管性青光眼的发生，保存其现有视力。但是由于早期视网膜水肿明显，视网膜激光只能光凝部分水肿较轻的缺血区，玻璃体腔内注射TA可减轻视网膜水肿，在FFA指导下补充激光，此时玻璃体腔内TA仍发挥作用，可同时减轻激光所引起的视网膜及黄斑水肿，达到治疗目的。

    玻璃体腔内注射TA治疗黄斑水肿是一种侵入性治疗方式，产生的并发症主要为眼压升高、眼内炎、晶状体混浊及视网膜毒性作用。本组病人中3眼眼压升高，达3.1～4.3 kPa，发生于注药后2～4周，2例经局部应用5 g/L噻吗心安，1周内眼压降至正常。3眼（均为人工晶体眼）注药后第3天均出现前房闪辉，积脓1 mm，无红痛及视力下降，玻璃体腔内清晰，未行特殊处理，3 d后积脓及房闪消失，没有特殊并发症产生，考虑为玻璃体内TA进入前房造成的假性前房积脓。所有病人注药后晶状体混浊程度无加重。2眼在注药后第2天眼底检查发现视网膜下方有少量点、片状出血，1周后自行消退，因为注药后病人取头高位，药物位于玻璃体腔下方，与视网膜出血部位相符合，故考虑为TA 对视网膜的毒性作用导致视网膜出血。
   
　　总之，玻璃体腔内注射TA治疗视网膜静脉阻塞引起的视网膜及黄斑水肿安全有效，虽然持续时间较短，但在水肿减轻期间可行激光光凝缺血区视网膜，以减少视网膜新生血管及玻璃体积血的产生。当黄斑水肿复发时可再次行玻璃体内注药，同样可取得满意效果。由于本组病例观察时间短、例数有限，其确切疗效及如何减少黄斑水肿复发和避免并发症的发生，有待进一步大样本长期探索。

【参考文献】
  　　[1]张惠蓉,夏英杰. 视网膜静脉阻塞病人视力预后相关因素分析[J]. 中华眼底病杂志, 2002,38:98102.

　　[2]徐海峰,董晓光,王伟. 玻璃体腔内注射曲安奈德治疗黄斑水肿[J]. 中华眼底病杂志, 2005,21:205208.

　　[3]王琳,惠延年. 醋酸去炎松在玻璃体切割术和黄斑水肿的临床应用研究进展[J]. 眼科新进展, 2003,4:296298.

　　[4]邹俊,杨冠,方玲辉,等. 增生性糖尿病性视网膜病变弥漫性黄斑水肿的激光治疗[J]. 眼科新进展, 2004,24(4):298299.

　　[5]刘谊,严密. 曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用[J]. 中华眼底病杂志, 2003,19:263265.

　　[6]BEER P M, BAKRI S J, SINGH R J, et al. Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection[J]. Opthalmology, 2003,110:681686.

作者单位：青岛市第八人民医院眼科中心，山东 青岛 266100