糖尿病性白内障病人视网膜病变的治疗探讨

【摘要】  　　目的 探讨糖尿病性白内障病人的视网膜病变治疗时机及临床效果。方法 对120例（189只眼）糖尿病性白内障病人行散瞳眼底检查，45例(79只眼)因严重白内障眼底窥不清。65例(90只眼)接受眼底荧光造影，其中60只眼糖尿病性视网膜病变属于1～2期；30只眼属于3～5期，白内障手术前对其可见区域视网膜进行激光光凝。102例（157只眼）接受了白内障手术，植入人工晶体。白内障手术后有112只眼接受眼底荧光造影检查（包括术前曾行此检查的90只眼），对其中糖尿病性视网膜病变1～3期病人行局部视网膜光凝治疗，4～5期病人行全视网膜光凝治疗。结果 白内障术后眼底造影检查示糖尿病性视网膜病变1～2期40只眼，3期45只眼，4～5期共27只眼。10只眼放弃治疗，62只眼单纯行激光治疗。光凝治疗后随诊6～12个月，4只眼因玻璃体积血行玻璃体切除术，1只眼注入硅油。其他病眼视力稳定或提高，视网膜病变未见明显进展。26只眼发现黄斑水肿明显，玻璃体腔注射曲安奈德4 mg。结论 白内障术前及术后及时检查眼底，积极治疗，可控制视网膜病变进展。

【关键词】  糖尿病；白内障；视网膜病变

　　CLINICAL OBSERVATION OF THE TREATMENT FOR DIABETIC RETINOPATHY WITH CATARACT

　　LIANG MIN, JI HUIQIAN, LI YUHANG, et al

　　(Department of Ophthalmology Center, Qingdao No.8 People’s Hospital, Qingdao 266100, China)

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the treatment timing and effect for diabetic retinopathy with cataract.Methods120 patients (189 eyes) of diabetic cataract were examined fundus after mydriasis before cataract operation. Fundus of 45 cases (79 eyes) were invisible due to cataract. 10 cases (20 eyes) refused fundus fluorescence angiography (FFA). 65 cases (90 eyes) were made in FFA. Diabetic retinopathy of 60 eyes were in 1-2 stage,the other 30 eyes were in 3-5 stage who were treated with photocoagulation in visible region before cataract operation. 102 cases (157eyes) were treated with phacoemulsification and intraocular lens implantation. 112 eyes were made in FFA after cataract operation (including 90 eyes which were made in FFA).ResultsThe retinopathy of 40 eyes were in 1-2 stage, 45 eyes were in 3 stage who were suggested local photocoagulation, 27 eyes were suggested panretinal photocoagulation in 4-5 stage. 10 eyes gave up treatment. 26 eyes with macular edema who were treated with intravitreous injection with 4 mg triamcinolone acetonide. Followingup lasted 6-12 months, among which 4 eyes were treated with vitrectomy according to vitreous hemorrhage. One of these 4 eyes was treated with silicone oil injection.  26 eyes with macular edema were treated with intravitreous injection with triamcinolone acetonide. The others have invariant or improved vision.ConclusionThe operation of intraocular lens implantation can accelerate the progression of diabetic retinopathy.  So we must examine fundus after mydriasis preoperative, or FFA if necessary, photocoagulation in visible region must be performed duly. After the cataract operation, we must carefully check fundus,treat with photocoagulation in time.

    ［KEY WORDS］Diabetic mellitus; Cataract; Retinopathy
   
　　我国糖尿病的发病率近年来明显升高，糖尿病（DM）主要的致盲原因是白内障和糖尿病性视网膜病变（DR）。随着医疗设备和手术技巧的不断改进，在控制血糖的情况下，DM病人已经能够安全地进行白内障人工晶体植入术，术后视力显著提高。但是由于人们对DR的认识不足，特别是早期DR病人视力较好，往往忽视DR，错过了最佳治疗时机。因此，白内障术后继续治疗DR显得尤为重要。2005年10月～2007年10月，我科收治糖尿病性白内障病人眼底病变120例，现报告如下。

　　1  资料与方法

    糖尿病性白内障病人120例（189只 眼），男56例，女64例；年龄46～84岁，平均62.5岁。DM病程1～24年，平均11年。在白内障术前行双眼散瞳眼底检查，其中45例 (79只眼) 因严重白内障眼底窥不清。另外75例（110只眼）按第6版《眼科学》公布的最新国际DR临床分类法进行分期[1]，其中62只眼属1～2期，48只眼属3～5期。65例（90只眼）在白内障术前行眼底血管造影（FFA）检查（采用日本产TOPCON TRC 50EX）。在白内障术前对属于3～5期的48只眼视网膜可见区域进行激光光凝。视网膜光凝用COHERENT Ultima 2000SE氩激光机治疗，其他病人未作治疗。102例（157只眼）接受了白内障手术，植入人工晶体。术后视力<0.1者10只眼，0.1～0.3者65只眼，0.4～0.8者37只眼。白内障手术后有112只眼接受FFA检查，包括术前曾行此检查的90只眼。

　　2  结果

    在白内障手术前后均行FFA检查的90只眼中，有26只眼术后视网膜荧光渗漏（特别是后极部）较术前加重。112只眼中40只眼为1～2期DR；45只眼为3期DR，建议行局部视网膜激光光凝；27只眼为4～5期，建议行全视网膜激光光凝。10只眼因各种原因拒绝激光治疗，未随诊。其他62只眼均行视网膜光凝，激光治疗时间为白内障术后1个月，并随诊，部分病人补充激光治疗。随访6～12个月，1只眼因为未能及时补充激光治疗而出现玻璃体积血；3只眼因激光术前就已经出现新生血管膜，虽行激光治疗，仍出现了玻璃体积血而行玻璃体切割术，术中见新生血管膜，部分视网膜牵引。26只眼发现黄斑水肿明显，玻璃体腔注射曲安奈德4 mg，注药后视力明显提高。其他病人视力稳定或提高, 视网膜病变未见明显进展。

　　3  讨 论

    白内障和DR是糖尿病病人致盲的主要原因。白内障的手术治疗效果已众所周知。DR所引起视力破坏主要原因是视网膜微血管异常，导致缺血性改变[2]。视网膜激光光凝破坏了视网膜外层，从而降低视网膜外层的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多营养和氧供，光凝封闭了大片无灌注区使视网膜缺血得以改善， 减少新生血管形成和使新生血管消退[3]。视网膜光凝术是目前有效阻止及延缓DR的首选方法。
   
　　目前，DM病人在DR早期因为视功能损害不严重，对激光治疗存在误区而拒绝接受激光治疗，本文中有10只眼就因此而放弃治疗，62只眼完成激光治疗并随访，目前视力稳定。因此，对患有白内障的DM病人及时进行眼底检查，抓住时机进行治疗是可以控制和延缓病变的。如果晶状体透明度允许，应在白内障术前进行视网膜光凝术。因为人工晶状体植入术可以加重糖尿病病人的视网膜病变，本文中白内障手术前后FFA检查结果支持了这一观点，所以术前及时治疗眼底病变，控制病变的进展是必要的。本文中30只眼在白内障术前曾行视网膜激光光凝治疗。如果白内障影响了激光治疗，为了及时治疗视网膜病变，选择超声乳化加人工晶状体植入术也是必要的。术中应尽可能保持后囊的完整性，而且应尽量选择大光学直径的人工晶状体，以防术后造成激光治疗的盲区[4]。另外，人工晶状体最好不用硅凝胶，因为病人如果以后行硅油注入术，硅油会附着在人工晶状体表面[5]。对于玻璃体积血的病人，在行玻璃体切除手术时，应尽力剥除纤维增殖膜，补充足够激光，这样才能有效地抑制新生血管的生长。曲安奈德可以抑制增生性玻璃体视网膜病变的发生和减少眼内新生血管的形成，减轻炎症反应[6]，还可以减轻糖尿病病人的黄斑水肿。本文中26只眼玻璃体腔注射曲安奈德后视力均有提高，黄斑水肿明显减轻。
   
　　在临床中我们观察到，很多DM病人对视网膜激光治疗存在误区，特别是视功能尚好的病人，往往拒绝治疗，而等到出现5期的DR时再就诊，手术并发症增加，术后视功能恢复也较差，造成了无法挽救的局面。因此，我们应该大力宣传DR的危害，让病人了解DR的发展趋势，早发现，早治疗，以尽量挽救病人的视功能。

【参考文献】
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　　[2]张承芬,刘熙朴. 我国眼底病临床和研究工作的现状及发展趋势[J]. 中华眼科杂志, 2002,38:129131.

　　[3]张承芬,张慧蓉. 糖尿病的眼部并发症及治疗[M]. 北京:人民卫生出版社, 2003:6163.

　　[4]朱永唯,寿武林. 人工晶状体眼的糖尿病性视网膜病变的激光治疗观察[J]. 临床眼科杂志, 2006,14:542.

　　[5]谢立信,姚瞻. 糖尿病病人的白内障手术[M]// 姚克. 复杂病例的白内障手术学. 北京:北京科学技术出版社, 2004:8487.

　　[6]王景昭. 黄斑水肿的药物和手术治疗[J]. 中华眼底病杂志, 2004,20:316319.

作者单位：青岛市第八人民医院眼科中心，山东 青岛 266100