点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨老年性白内障膨胀期继发性青光眼的手术方式、手术时机。方法 筛选白内障膨胀期继发性青光眼病人30例（30只眼），行单纯白内障手术12只眼（其中白内障囊外摘除术6只眼，超声乳化白内障吸除术6只眼）,白内障联合抗青光眼手术18只眼(其中小梁切除术12只眼,周边虹膜切除术6只眼)。一期联合人工晶状体植入术20只眼。结果 术后27只眼（90.0%）眼压正常,3只眼需使用降眼压药物方可控制眼压；术后矫正视力提高者28只眼（93.3%）,矫正视力≥0.3 者占66.7%。结论 尽早选择恰当的手术方式治疗老年性白内障膨胀期继发性青光眼可以提高视力和控制眼压,膨胀期白内障手术是预防老年性白内障膨胀期继发性青光眼的重要措施。
【关键词】 白内障 青光眼 晶体 人工;眼外科手术
SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY GLAUCOMA DUE TO INTUMESCENT SENILE CATARACT
FANG JIAO, WANG DA²BO, BAI HAI²QING, et al
(Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
［ABSTRACT］ Objective To investigate the surgery and options for secondary glaucoma due to intumescent senile cataract (SGISC). Methods Thirty SGISC eyes (30cases) were selected, in which, cataract extraction only was performed in 12 eyes (six by extra²capsular extraction, and six by phacoemulsification). A combination of cataract extraction and antiglaucoma surgery was done in 18 eyes (12 combined with trabeculectomy, six with periphery iridectomy). Twenty eyes in the 30 were combined with posterior chamber foldable intraocular lens implantation at the first surgery. Results Postoperatively, intraocular pressure was normal in 27 eyes (90.0%), three eyes needed anti²glaucoma drugs; visual acuity, 28 eyes improved (93.3%), and the corrected vision ≥0.3 accounted for 66.7%. Conclusion Properly operative options can improve vision and control intraocular pressure. An important step for prevention of glaucoma secondary to cataract intumescent stage is to have a surgery before this stage.
［KEY WORDS］ Cataract; Glaucoma; Lens, artificial; Ophthalmologic surgical procedures
老年性白内障膨胀期继发性青光眼是由于混浊的晶状体突然发生水裂、体积增大，前房变浅所致，有闭角型青光眼解剖体质的病人此时可诱发青光眼急性发作。其临床表现与原发性急性闭角型青光眼极为相似，大多需要手术治疗。为探讨本病的手术方式、手术时机, 现将我院2005年4月～2007年12月收治的临床资料完整的老年性白内障膨胀期引起的青光眼病人30例(30只眼)手术资料进行总结,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例病人,男9例,女21例；年龄59～90岁,平均75.5岁。均为单眼发病,其中右眼15例,左眼15例。病人发病到入院间隔时间≤3者14例,≥4 d者16例，其中12例≥7 d。本组18只眼术前眼压控制正常后，房角检查结果为窄Ⅰ～窄Ⅱ者 7只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ者 11只眼，房角广泛粘连者7只眼。病人入院时的视力为光感者2只眼，眼前手动者8只眼，手动～眼前指数者11只眼,指数～0.25者9只眼，矫正视力均不提高。手术前1 d平均眼压为(5.55±1.44)kPa，均为药物控制后的眼压。病例选择标准如下。①病史:存在缓慢发展的无痛性视力下降病史或曾被诊断为老年性白内障,既往无青光眼病史及青光眼家族史;②症状:突发眼胀、视力急剧下降伴同侧头痛、恶心、呕吐等症状，呈典型闭角型青光眼发作者;③眼科检查:患眼混合性充血,角膜水肿,前房变浅,瞳孔散大，晶状体乳白色或接近全混浊、膨胀，眼压突然增高>4.0 kPa。
1.2 方法
1.2.1 手术方式 术前准备：病人入院后局部给予缩瞳剂、β受体阻滞剂、α受体激动剂，全身应用甘露醇等高渗药物,设法使眼压下降后再手术。根据病程、术前视力和眼压及前房角镜检情况选择如下手术方式。①单纯白内障手术：包括超声乳化白内障吸除术（Phaco）和白内障囊外摘除术(ECCE)。其中Phaco者6只眼，ECCE者5只眼，一期共联合后房型人工晶体（PCIOL）植入术9只眼；②白内障联合抗青光眼手术：其中ECCE+虹膜周边切除术5只眼， ECCE+小梁切除术6只眼，Phaco+虹膜周边切除术2只眼，Phaco+小梁切除术6只眼；其中11只眼一期联合植入PCIOL。对于不能检查房角的病人大部分进行了联合手术。
1.2.2 术后处理 每日观察术后眼部反应、视力及眼压变化,必要时口服糖皮质激素及抗生素。一般局部滴用含有抗生素和地塞米松的滴眼剂每日4～6 次。托品酰胺散瞳剂每日1次,持续1～2 个月。眼压仍高者给予噻吗洛尔或阿法根等药物治疗。
1.2.3 随访 本文对30例手术病人中的28例（93.3%）进行了随访,时间2周～20个月,平均6.5 个月。
2 结果
2.1 手术前后矫正视力的变化
病人均为术后3～7 d出院，手术前后矫正视力情况见表1。术后视力提高者共28只眼(93.3%)。30例病人出院时的矫正视力与术前矫正视力比较差异有显著性（uc=5.32,P<0.01）；术后最后一次随诊矫正视力与术前视力相比差异有显著性（uc=5.60,P<0.01）；术前最后一次随诊时与出院时的矫正视力相比较，差异无显著意义（uc=0.72，P>0.05）。
表1 30例病人手术前后矫正视力比较（略）
2.2 手术前后眼压变化
30例病人手术前1 d药物控制后平均眼压为(5.55±1.44)kPa，术后最后1 次随诊时平均眼压为(2.13±0.88)kPa，两者比较差异有显著性(t=11.10,P<0.05)。术后3 d内,眼压波动较大,3～5 d后渐趋平稳。
2.3 术后前房及房角的变化
术后前房的深度较术前明显加深，术后房角均较术前增宽、关闭房角有不同程度开放,周边虹膜前粘连的范围变小或消失。其中14例病人术后房角加宽、重新开放;4例术前房角全关闭、眼压控制不满意的病人,术后房角大部分重新开放,不必用降眼压药物控制眼压。
2.4 手术方式与病程及疗效的关系
11例行单纯白内障手术的病人病程均< 7 d，术后视力与术前比较差异有显著性（t=21.41,P<0.05)；手术前后的平均眼压比较差异有显著性（t=5.90,P<0.05)。19例病人行白内障联合抗青光眼手术，其中2例病程>30 d的病人手术前后视力均为眼前光感，6例联合小梁切除术的病人病程>7 d,4例联合周边虹膜切除术的病人病程>7 d, 其余病人病程均≤7 d；术后视力与术前比较差异有显著性（t=5.81,P<0.05)；手术前后平均眼压比较差异有显著性（t=10.53,P<0.05)。而联合人工晶体植入术的20例病人，术后视力与术前比较差异有显著性（t=9.60,P<0.05)；手术前后的平均眼压比较差异有显著性（t=9.35,P<0.05)。见表2。
表2 手术方式与病程不同对手术效果的影响（略）
2.5 并发症
术中有1 例出现后囊膜破裂,伴玻璃体脱出,加行前段玻璃体切除术。术后角膜内皮、基质轻度水肿10只眼，瞳孔区渗出膜8只眼，前房积血1只眼，经治疗后1周内消失。2只眼发生后发性白内障,经Nd∶YAG激光切开后囊膜视力提高。无浅前房、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿发生病人,无创口虹膜嵌顿、人工晶状体瞳孔夹持病人。
2.6 杯盘比变化
术后2周散瞳检查眼底发现，2只术前视力为光感眼前的患眼视盘呈苍白色,杯盘比分别为0.8、0.9,均为发病1月后始入院,且术前眼压持续较高，术后视力不进步。术后矫正视力低于0.1的4例病人患眼杯盘比均大于0.3。其余病人杯盘比未见明显异常。
3 讨论
3.1 发病机制
从老年性白内障膨胀期所致急性眼压升高的机制分类，该病是一种继发性闭角型青光眼[1,2]。当白内障发展到一定程度则晶状体囊膜通透性增加、皮质吸水膨胀、虹膜与晶状体接触面变宽而紧密,造成瞳孔阻滞,使得虹膜晶状体前移,造成房角关闭。若病人伴有闭角型青光眼的解剖因素及诱因,如短眼轴、浅前房、情绪不稳定、过度疲劳等可引起眼压升高,青光眼发作。近年来有学者认为，在晶状体膨胀期囊膜通透性增加,同样可使晶状体内大分子物质漏出,一方面阻塞房角,另一方面引起T淋巴细胞介导的迟发型免疫反应,引起继发性青光眼[3]。于春花等[4]的研究显示，白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后眼压升高的机制可能是术中对虹膜组织刺激较大,术后引起的色素膜反应较重,房水中纤维成分增多,使房水流出缓慢所致。齐鲁医学杂志2009年4月第24卷第2期 Med J Qilu, April 2009, Vol.24, No.2
3.2 手术治疗
白内障膨胀期继发青光眼的病理机制虽然符合急性闭角型青光眼,但药物治疗仅能暂时降低眼压及缓解症状,大部分病例不能有效地控制眼压。目前普遍认为,高眼压是引起青光眼视神经病变而直接损害视功能的因素。长期持续高眼压会对视神经造成不可逆的损害, 还会导致广泛虹膜周边前粘连等并发症，所以应及时考虑手术治疗。
为了取得满意疗效,减少并发症的发生,术前应尽可能降低术眼眼压。如在高眼压、炎症反应重、后房压力大、囊膜极易破碎的情况下手术,晶状体后囊膜破裂、玻璃体溢出、前房出血、虹膜撕裂、脉络膜上腔爆发性出血等手术并发症的发生率将大大增加。眼压得到控制后,应立即施行手术治疗。
在继发性闭角型青光眼的发生过程中,晶状体膨胀、移位,引起房角关闭。白内障术后眼压下降的机制尚未清楚,一方面,可能由于晶状体摘除后眼前段的拥挤现象和瞳孔阻滞消除,房角开放,也可能因为超声乳化白内障摘除术中,灌注液在前房的压力引起房角再度开放或粘连减少[5]。本组6例病人行Phaco手术，术后矫正视力均提高，眼压均正常。因此，单纯超声乳化白内障吸除术可作为治疗高眼压白内障膨胀期继发性闭角型青光眼的一种有效的选择[6]。
临床上白内障囊外摘除术是治疗白内障膨胀期继发性青光眼的有效手段。囊外摘除术保留了晶状体后囊膜,能避免玻璃体前移、脱出,以及由此引起的许多术后并发症。对于长期高眼压的病人不应仅用白内障囊外摘除法降眼压, 需行白内障摘除联合抗青光眼手术，否则术后眼压很难控制。现多用周边虹膜切除术和小梁切除术。本组病例联合抗青光眼手术19 只眼(其中小梁切除术12只眼,周边虹膜切除术7只眼)，术后16只眼眼压控制满意,3只眼加用降眼压药物后控制满意。本文联合小梁切除术的12只眼术中我们都应用了丝裂霉素C,其浓度为0.4 g/L,时间是3 min,术后8只眼滤过泡为扁平弥散型,3只眼为微小囊状型,1 只眼为囊状包裹型。膨胀期白内障引起的青光眼发病时眼压急性升高,眼部呈充血状态,前房可以有炎性反应,术中容易出血,术后炎性反应较重,这些都容易造成术后滤过泡瘢痕化。因此,除了术中认真止血、术后应用糖皮质激素外,有必要应用抗代谢药物,以利于术后功能性滤过泡的形成。
近年来随着人工晶状体植入技术日臻完善,白内障膨胀期继发青光眼在摘除白内障的同时植入人工晶状体已广泛开展。白内障摘除加后房型人工晶体植入联合抗青光眼手术, 已成为治疗青光眼并发白内障的重要方法。其优点是既控制了眼压, 又获得良好视功能[7]。白内障摘除术后植入较薄的后房型人工晶体可以解除瞳孔阻滞，目前多数病人可同期植入人工晶体, 仅通过1 次手术可有效提高病人术后的矫正视力。本文报道的20只眼在白内障摘除手术或（和）抗青光眼手术同时植入人工晶状体,术后66.7%病人视力≥0.3,无严重并发症发生。
3.3 手术方式的选择
我们认为白内障膨胀期继发性青光眼一经确诊, 一般是先积极保守治疗,眼压控制后3～5 d 手术。若眼压居高不下,为避免持续高眼压造成视功能损害及长期全身已应用降眼压药物引起的副作用,应尽早摘除膨胀的晶状体或联合抗青光眼手术,并可一期植入人工晶状体,否则高眼压引起视功能损害不可恢复。应注意术前应用脱水剂最大限度降眼压,术中前房穿刺放水要慢,灌注压适当提高,以免术中眼压大幅度波动而增加眼内出血危险性。
手术方式的选择与病程相关。因病程越长,房角关闭时间越长,房角粘连程度越重，所以房角有无粘连及粘连程度也是术式选择的主要指征。本文的30例病人根据病程以及房角情况而选择不同术式: ①对病程短,一般为1周之内，通过药物降眼压治疗控制高眼压有效,房角镜检查见眼压控制后房角可开放,可做单纯白内障摘除术。②对病程较长,房角镜下发现房角窄,有虹膜周边前粘连,则应施行白内障摘除联合抗青光眼手术。如果前粘连≤120°、眼压药物控制正常者，可联合行周边虹膜切除术；前粘连>120°、眼压药物控制不理想者应联合行小梁切除术。③如果无严重并发症，通常可一期植入人工晶状体,能同时降低眼压和恢复视力[8,9]。同时，术前有条件者可行视觉电生理检查,估计术后视力及效果。根据以上原则手术后，本文的30例病人有27例眼压正常，3例需使用1～3种降眼压药物控制眼压。这3例中2例病程为1年，1例病程近1月，术前应用降眼压药物后眼压仍较高，因此手术时选择了白内障摘除联合小梁切除术。术后眼压仍需使用药物控制，考虑原因为长期持续的高眼压状态造成房角功能损伤，且房角粘连严重，术后关闭的房角仍然无法大范围开放，而使用降眼压药物后眼压可以控制到理想范围，说明手术本身可以部分解决高眼压的问题。
总之，白内障膨胀期继发性青光眼比普通白内障情况复杂,手术难度大,并发症多,应谨慎处理。
3.4 白内障膨胀期继发性青光眼的防治
我们认为老年性白内障应早期治疗,即如果视力下降明显，病人亦能接受,应在膨胀期前予以手术，这样继发性青光眼的发病率将会降低。积极开展膨胀期前的白内障手术，是预防膨胀期白内障继发性青光眼的重要措施。当然,对于处于膨胀期而未能手术病人,除定期观察外,若前房极浅、房角变窄有眼压升高的趋势，给予缩瞳剂预防继发性青光眼的发生也是有益的。
【参考文献】
[1]李凤鸣. 眼科全书[M]. 北京:人民卫生出版社, 1996:192721928.
[2]周文炳. 临床青光眼[M]. 北京:人民卫生出版社, 1982:1912194.
[3]DAVID L E. Diagnosis and management of lens2induced glaucoma[J]. Ophthalmology, 1982,89:2272230.
[4]于春花,赵桂秋. 白内障囊外摘除人工晶体植入术后眼压的观察[J]. 齐鲁医学杂志, 2001,16(3):218.
[5]TEEKHASAENEE C. Ritch R1 Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle2closure glaucoma after acute angle2closure glaucoma[J]. Ophthalmology, 1999,106(4):6691.
[6]林明楷,葛坚,刘奕志,等. 超声乳化白内障吸除术治疗白内障合并继发性闭角型青光眼[J]. 中山医科大学学报, 2002,23 (3):220
[7]王大博,王竫华. 后房型人工晶体植人与青光眼[J]. 中国实用眼科杂志, 1996,14(8):4592461.
[8]杨钧. 现代眼科手册[M]. 北京:人民卫生出版社, 1993:441.
作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科,山东 青岛 266003