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肾脏病维持血透病人伴高血压者常见，有些需联合应用多种降压药方能控制，对该类患者肾科医生处理较为顺手;但合并低血压者较少见，且用药效果多不理想。我科有1例原发性低血压长期维持血透病人最近多次发生血压进一步降低伴心绞痛发作，现报告如下以供各位同道借鉴。
1 病历摘要
患者，女，60岁，因多囊肾、慢性肾功能衰竭尿毒症维持性血液透析11年。病人年轻时即有原发性低血压，血压为85～90/55～60mmHg。病人一直行碳酸氢盐维持性血液透析，初期每周1次，每次5h，后改为每周2次，每次4.5h，自5年前改为每周3次，每次4h至今。病人血压一直处于低水平，每次透析脱水3000ml左右，透析过程血压平稳，顺利透析至今。近几次透析中相继3次发生血压下降至约50～70/40～50mmHg伴发心绞痛发作，发作时心电图示陈旧性心梗、ST段压低，查心肌酶无升高。每次发作多在透析2h左右，被迫停止血透，给予中流量吸氧，含化硝酸甘油，输用人体白蛋白后血压上升心绞痛缓解。实验室检查血WBC3.4×10 9 /L、RBC3.36×10 12 /L、HGB99g/L、PLT77×10 9 /L，TP63.70g/L、ALB38.50g/L。血透前血BUN16.68mmol/L、Cr638.90μmol/L，血透后血BUN4.05mmol/L、Cr204.70μmol/L，透前透后的血K + 、Na + 、Cl - 、CO 2 -CP、Ca 2+ 、P 3- 值处正常范围。根据病人的实际情况，调整透析方案，嘱病人严格控制透析间期水入量，使透析时脱水量不超过2000ml，透析开始时先给予患者单纯超滤40min，然后再行常规透析。并给予患者参
2 讨论
原发性低血压常见于体质较瘦弱的人，女性较多，并可有家族遗传倾向。大多无自觉症状，这种情况无重要临床意义。另外一些患者则有精神疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥，心前区重压感，心悸等症状。透析中低血压一般定义为平均动脉压比透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。发生率为25%～50%临床表现轻重不一，轻者头昏、眼花、出汗、打哈欠、便意，也可无任何症状。重者血压显著下降，面色苍白、呕吐、腰痛、心肌缺血、心律失常、癫痫、心跳骤停甚至死亡。透析中低血压常见原因:（1）血容量不足;（2）血浆渗透压下降;（3）醋酸盐透析液;（4）自主神经功能紊乱;（5）透析膜生物相容性;（6）血管加压物质丢失;（7）内毒素;（8）病人因素。该病人考虑因素:（1）原基础血压较低且存在陈旧性心梗，随着透析时间的延长，心血管储备功能降低，使心脏对血容量减少的调节功能降低，而易发生血压下降，诱发心绞痛发作。（2）病人透析时超滤负压过大，超滤速度过快量过多，使超滤率大于毛细血管再充盈率，致有效血容量不足，心排出量降低，致心绞痛发作。（3）血液透析时具有渗透活性的小分子物质如尿素氮、肌酐迅速清除，使血浆渗透压降低，水分从细胞外进入细胞内引起有效循环血量进一步减少，同时，水肿使去甲肾上腺素减少，前列腺素释放增加，血压进一步下降。
对于维持性血透伴原发性低血压的病人，一定要强调超滤量的控制，每次透析超滤量最好控制在2000ml。若需增加超滤量可通过单纯超滤除水，因单纯超滤时血浆渗透压稳定，对心血管的调节功能干扰小。对体质较瘦弱的人可给予黄芪、人参等的制剂，以增强体质，提高血压。
作者单位:273500山东邹城，兖矿集团总医院
（编辑:悦 铭）