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胆管癌是原发于自左、右胆管致胆总管下端的肝外胆管癌，临床上并不少见。往往由于对此病认识不足，常延误诊断治疗，当诊断明确时，病情常已属晚期。如何提高早期诊断率、切除率和生存率是当前肝胆外科亟待解决的问题之一。本文通过治疗56例胆管癌患者的经验得失，分析误诊原因及探讨早期诊断措施。
1 临床资料
本组男41例，女15例，最大年龄76岁，最小年龄24岁。54例有黄疸，45例有上腹部不适或疼痛;18例表现为急性胆管炎。体检发现肝脏明显肿大者52例;胆囊肿大者21例;55例血清胆红素有明显增高。肿瘤部位:27例为胆管上段癌，2例为胆管中段癌，21例为胆管下段癌，6例为广泛性胆管癌。7例伴有胆道结石。治疗方式:癌肿已无法切除或已广泛转移的47例中行各种胆肠吻合术7例，胆道外引流术20例，15例仅行剖腹探查或活体组织检查，行PTCD引流术5例;诊断明确但全身衰竭已无法耐受手术11例，仅2例胆管下段癌行胰十二指肠切除术。
2 误诊原因分析
2.1 误诊为急性肝炎 胆管癌临床上常表现为上腹不适或隐痛，进行性黄疸。在黄疸初期患者就诊时往往被误诊为是急性肝炎。本组有12例在基层医院被误诊为急性肝炎而转入传染病医院，最长1例按肝炎治疗1个月;如临床医生对胆管癌的警惕性提高，严格区别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，是不难排除急性肝炎的。此外，对黄疸患者常规行B超检查，如发现肝内胆管扩张，即要考虑胆管癌可能性。
2.2 误诊为胆石症和胆管炎 本组有27例患者术前被误诊为胆石症和胆管炎，其中8例以急性胆管炎发作或急性重症胆管炎而急症手术。造成误诊的原因是相当一部分胆管癌的患者，其临床表现和胆道结石导致的急性胆管炎十分相似，表现为上腹痛，畏寒发热、黄疸、右上腹肌紧张及压痛、反跳痛、血象升高等。特别是胆石病合并胆管癌的患者，外科医生往往满足于胆石病胆管炎的诊断，而把主要的胆管癌给遗漏，以致失去早期胆管癌根治切除的机会。有报道胆石病合并胆管癌的并存率为37%。本组有7例经手术证实胆管有结石并存。其中1例确诊前5年及1年前曾2次在外院行胆道切开取石，此次再度因胆管炎而转我院手术。术中见胆管坚硬如棒，并有多个结节，腹腔内见多个广泛转移结节。取胆管壁活检，病理证实为腺癌，前后误诊达5年之久;2例因急性胆管炎急症手术取石引流，术中发现胆总管下端不通，认为乳头部炎症水肿，置T管并带管出院。3个月后再次入院手术，仔细探查发现胆总管下端实质性肿物经病理证实为腺癌。另2例位于肝门处癌肿，在第一次胆管取石术中未行活检，而第二次手术时才予以活检证实。实验证明胆红素是致癌物质。由于胆结石的并存，给临床医生在诊断上带来许多假象，因此要提高警惕，误诊是可以避免的。笔者主张在行胆管取石同时，如发现胆管壁增厚僵硬狭窄或下端不通时，应常规做病理活检。我们总结了上述经验教训，在1例胆管手术中发现胆总管下端狭窄，术中取冰冻切片报告为炎性组织，但后来证实病理切片报告为腺癌，即刻行第二次根治性切除术。
2.3 病理报告误诊 由于胆管癌具有浸润性生长、纤维组织多等特点，组织学检查有时也难以确诊，甚至由于病理报告而造成误诊。本组有6例术中活组织冰冻或病理切片报告为“纤维结缔组织”“炎症细胞浸润”或“未见癌细胞”而造成假阴性结果。其中1例术中见胆管增厚硬化，取活检病理报告为“异位胰腺”，行胆道引流术。2个月后再次入院手术，见胆总管下段坚硬成萦状，取活检病理报告为“纤维瘢痕组织”，行胆肠吻合术。3年后因呕血第三次入院手术，见腹腔内广泛存在转移性癌结节，最后病理报告为胆管腺癌。Ross等报道有的病例经10个标本的病理切片方才确诊。因此。笔者认为，在手术中如遇胆管壁增厚和纤维化或胆管狭窄，特别是没有结石的患者，活检取材要多处，必要时病理切片要反复检查多次，谨防漏诊。
2.4 胆管癌的诊断率由于胆道影像检查的发展而提高 对于有黄疸或上腹隐痛不适的患者，首先选用B超检查，可以了解胆管有无扩张、梗阻的部位及病变性质，有报道其准确率为60%，与本组统计50%基本相同。尤其是高位胆管癌，B超诊断准确率更高。B超无创性、可重复性，故常是黄疸病人的第一线检查方法，应列为首选和常规检查 ［1］ 。PTC能明确肿瘤的部位、范围和性质，诊断率为94%～100%，本组23例术前PTC检查，诊断准确率为100%。因此PTC被认为是目前诊断胆管癌最好的方法。但因PTC是侵入性检查，可能发生一些并发症，通常在手术前进行。本组有2例行PTC检查后并发胆瘘、胆汁性腹膜炎而急症手术。ERCP诊断率为60%～80%。本组行ERCP检查12例，其中8例诊断正确。3例胆管不显影，1例误诊。CT及ECT对胆管癌诊断的实用价值目前仍有争议，但在术前估计胆管癌对周围组织器官的侵犯程度有较大帮助。本组行CT及ECT检查共8例次，诊断正确7例次，3例提示癌肿有肝脏及腹主动脉旁淋巴结转移。MRCP显示胆管癌有较大价值，不仅可以显示胆总管的断端形态，还可以显示梗阻范围、梗阻上段距离左、右肝管的距离。MRCP的缺点为较难以显示腹腔有无淋巴结肿大 ［2］ 。总结以往我们对胆管癌的诊断和治疗认为，采用B超、PTC、ERCP、CT、ECT等现代影像检查方法，虽然提高了诊断率，但仍不能很好的解决早期诊断问题。因此我们认为，上述检查一定要和胆管癌的临床表现特点———上腹隐痛不适，短期内进行性阻塞性黄疸，肝脏肿大等紧密联系在一起;考虑到并存胆管癌的可能性，及时进行活检，这样才能得到早期诊断和早期治疗，提高根治切除率和五年生存率。
【参考文献】
1 黄志强.梗阻性黄疸临床诊断的进展.中国实用外科杂志，2001，21（8）:449.
2 任克.CT、MRI、MRCP在恶性梗阻性黄疸诊断中的应用及选择.中国实用外科杂志，2001，21（8）:455.
作者单位:453003河南新乡，新乡医学院第三附属医院普外科
（编辑:文 静）