点击显示 收起
管床医师：
病史报告如下：患者，男，35岁，因反复上腹痛5年，再发加重1周入院。每年4～5月发作，进入夏季后缓解，上腹呈绞痛样，进食加重，频繁呕吐胃内食物，无宿食味，排黄稀便，无发热，半小时左右可自行缓解，间歇2h左右又发作，在当地用黏膜保护剂、西咪替丁、三九胃泰、654－2、驱虫等治疗收效不好。查体：T 36.8℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 124/78mmHg，消瘦，结合膜略苍白，腹软，上腹部深压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音12次/min，余全身检查未见异常。辅检：WBC 0.8×109/L，N 66.6%，L 21.4%，E 11.2%，RBC 4.00×1012/L，Hb 138g/L，PLT 286×109/L，嗜酸性粒细胞直接计数1.4×109/L，血AMS 86U/L（酶偶联法），大便常规：黄色稀便，蛔虫卵0个/HP，小便常规（－），胸腹联透：中上腹可见少许积气积液征，B超：肝脾胰胆囊形态大小正常，胆道无扩张，胃镜：胃黏膜轻度水肿，幽门充血肿胀。结肠镜：横结肠中段高度充血水肿，肠腔较狭窄，镜身尚能通过，其余各段未见异常。胃肠镜下活检均提示有大量嗜酸粒细胞浸润。小肠气钡双重造影未见异常征象。腹部CT：肝胆胰脾肾形态大小均正常，腹膜后淋巴结未见肿大。现诊断不太清楚，提请大家讨论。
住院医师：
接诊后我曾经考虑：（1）慢性胃炎急性发作，但病史中用过胃黏膜保护剂及解痉剂均无效；（2）胆系疾患，但患者无固定压痛点，Morphy氏征（－），B超及CT均排除了胆系问题；（3）腹型过敏性紫癜（Henoch型），部分腹型过敏性紫癜腹痛可发生在紫癜前，但多见于儿童，发病前1～2周有全身不适，低热，乏力及上呼吸道感染等症状，最终还会出现皮肤紫癜，上述疾病均可以排除。
主治医师：
你考虑的胆蛔虫症，腹型过敏性紫癜都有嗜酸性粒细胞增高，都属于继发性周围血嗜酸性粒细胞增多症，还可见于感染性疾病、皮肤病、化学药物因素、何杰金病、包囊虫病包囊破裂等，本例临床及实验室检查可以排除上述疾病。
特发性高嗜酸性粒细胞综合征外周血嗜酸性粒细胞绝对计数超过1.5×109/L［1］，持续半年以上，还伴有心、脑、肾、肺及皮肤等多系统、多器官受累，累及胃肠道时出现广泛的胃肠道嗜酸性粒细胞浸润，主要器官严重受累者，预后差。本例反复发作5年，病程长，一般状态好，未见明显心、脑、肾、肺及皮肤损害，因此可排除本病。
溃疡性结肠炎和Crohn病患者血液中有时也有嗜酸细胞增多，部分溃疡性结肠炎的病灶处存在嗜酸细胞增多［2］，主要结合内窥镜特殊表现及临床特征进行诊断。本例有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，尤其胃肠镜显示胃肠黏膜有水肿、肠壁增厚，表现为胃炎及结肠炎，其周围血嗜酸细胞增多，提示为嗜酸性胃肠炎，并应与Crohn病进行鉴别，其肠道无瘘管、狭窄的存在及无继发口炎、关节炎，可排除Crohn病。
实习医师：
嗜酸性胃肠炎在一般教科书中没有提到，您是否可以给我们讲解一下？
主治医师：
嗜酸性胃炎（eosinophilic gastriesi）是原因不明的少见病，可能为过敏或免疫机制参与［3］。病变常在胃窦部，同时侵犯近侧小肠时称嗜酸性胃肠炎。按Ureless分类法分两型，Ⅰ型为广泛型嗜酸性细胞浸润性胃炎（简称嗜酸性胃肠炎），Ⅱ型为局限性嗜酸性细胞浸润性肉芽肿（简称嗜酸性肉芽肿）。
临床表现为中上腹痛，恶心，呕吐，缺乏特异性，多数患者外周血嗜酸性粒细胞增多，以黏膜病变为主及以肌层病变为主的患者嗜酸性粒细胞绝对计数平均为（1～2）×109/L，以浆膜层病变为主时，平均为8×109/L。常伴有缺铁性贫血，大便潜血多阳性，可见大量Charcot-Leyden结晶，并有血沉增快，血浆白蛋白下降，血IgE、IgG增高。
内镜检查Ⅰ型可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、糜烂、出血或增殖，增殖处活检有大量嗜酸粒细胞浸润，具有诊断价值［4］。Ⅱ型有黏膜充血、水肿，如有息肉样隆起，应与肿瘤、Crohn病等鉴别。
主任医师：
对，嗜酸性细胞性胃炎由kaijser在1937年首先报道，该病临床少见，有专著曾统计全世界报告病例仅300余例，近年随检查手段和认识水平的提高，报道数量有所上升，嗜酸性胃肠炎Ⅰ型多见于30～50岁，病程呈慢性经过，周期性发作和自发性缓解， 但部分患者症状持续存在，病程最长者可达32年［5］。80%有胃肠道症状，表现为上腹部痉挛疼痛，伴恶心、呕吐、腹泻等症状，半数患者可有其他过敏性疾患，如过敏性鼻炎、哮喘等。黏膜受累严重者可致上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白损失、缺铁、体重减轻等。肌层受累明显可致幽门梗阻或肠梗阻，并出现相应的症状和体征，有时被误诊为Crohn病或肿瘤，浆膜受累者可有含大量嗜酸性粒细胞的腹水（称嗜酸性腹水）或胸水发生［6］。腹水一般为渗出性。本例符合上述特点，属于Ⅰ型。Ⅱ型40～60岁多见，本型胃病史较长，起病急，可有上腹部痉挛性疼痛伴恶心、呕吐。合并消化性溃疡者多见，溃疡大，直径常在3cm以上，多位于胃窦部，形态不规则［7］。
实习医师：
嗜酸性胃肠炎有没有一个明确的诊断标准呢？
副主任医师：
目前采用Leinbach诊断标准：（1）外周血嗜酸粒细胞增多；（2）接触致敏原后导致胃肠道症状与体征出现；（3）组织学发现胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润。也可采用Tailey标准［8］。本病胃肠道表现缺乏特异性，故既往过敏史，外周血（腹水或活组织检查）嗜酸粒细胞增多很重要，结合胃肠道X线钡餐、内镜可作出诊断。早期诊断方面，凡有难以解释的胃肠道症状，个人或家族中有过敏性疾患史，或因食物、药物诱发加重胃肠道症状及体征，同时外周血嗜酸粒细胞增多者，应考虑本病的可能。血中发现嗜酸性粒细胞增多，内镜检查病变明显充血、水肿，活检发现多块标本有较多的嗜酸细胞浸润，避免与致敏原接触、用糖皮质激素治疗可使症状缓解时，可考虑嗜酸性胃肠炎的诊断。
实习医师：
老师，嗜酸性胃肠炎如何治疗？
主任医师：
本病的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应。一是积极寻找并排除致敏的物质。对以黏膜病变为主者排除有关致敏食物或药物后，腹痛和腹泻迅速改善。二是使用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素有良好的治疗效果，可使病情缓解，多数患者用药后1～2周内症状改善，复发时用药仍有效。适用于弥漫型、手术后复发和腹水为主的患者。急性期可给强的松30～40mg，每日1次，应用2周，见效后逐渐减量，维持剂量为每日5～10mg，维持2～4周。服药期间应注意血象变化。三是选用色甘酸二钠。色甘酸二钠（Dinatrii Cromoglycas）系肥大细胞膜稳定剂，可稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放从而发挥其抗过敏作用。临床上对肾上腺皮质激素治疗无效或产生了较严重的副作用者可改用本品治疗，用法：40～60mg，每日3次，疗程6周～5个月不等。四是手术治疗。手术治疗不能切除受浸润的部位，黏膜水肿又给胃肠吻合造成困难，术后易于复发。因此，自从糖皮质激素使用后，嗜酸性胃肠炎已不需要手术治疗。嗜酸性肉芽肿出现胃肠梗阻、内科治疗无效时可考虑手术治疗。根据情况，术后可应用小剂量强的松，每日2.5mg或5mg口服，维持一段时间。
【参考文献】
1 王礼建，朱峰，钱家鸣．嗜酸细胞性胃肠炎与高嗜酸性粒细胞综合征．中华消化杂志，2003，23（8）：457.
2 陈灏珠.实用内科学．第十一版．北京：人民卫生出版社，2002，2185.
3 许国铭，李石．现代消化病学.北京：人民军医出版社，1999，703.
4 王卫政，何长华．慢性嗜酸性粒细胞胃肠炎累及胃肠壁全层1例报告．中华医学研究杂志，2004，4（2）：179.
5 于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学．北京：科学出版社，1999，250.
6 刘文斌，张瑜．嗜酸性胃肠炎并腹水一例． 临床内科杂志，2004，21（9）：616.
7 黄从新，贾汝汉．内科疾病诊断与鉴别诊断学．武汉：湖北科学技术出版社，2001，514-515.
8 杨堤，常晓燕，姜虹，等．嗜酸性粒细胞性胃肠炎9例临床病理分析．诊断病理学杂志，2004，l1（2）： 95.
作者单位： 445400 湖北利川，利川市人民医院消化内科
（编辑：海 涛）