脊柱化脓性骨髓炎的诊断及治疗

　　【摘要】  目的  探讨脊柱化脓性骨髓炎的诊断及治疗方法。方法  1998～2004年，收治以腰痛伴发热为主要临床表现的患者16例，男9例，女7例，年龄12～63岁，平均35.4岁。患者先有胸腰背部疼痛，14例出现剧烈疼痛，伴有体温升高（超过39℃），局部无红肿，有深压痛及叩击痛，脊柱活动受限，但无脊髓及马尾神经压迫症状，大便正常，对患者行白细胞计数，血沉和MRI等检查，16例中，14例血沉超过65mm/h，1例血沉为26mm/h，1例血沉为40mm/h，3例患者白细胞计数超过10×109/L，6例患者经椎弓根穿刺活检，阳性率为76%，入院后给予静脉滴注抗生素治疗至少6周，继而口服抗生素治疗8周，14例患者血沉于治疗后1个月下降50%以上，约92%的患者保守治疗有效。结果  16例患者有13例获得随访，随访时间6个月～4年，平均2年4个月，获得随访的13例患者中，9例无临床症状，2例有稍微背痛，2例有慢性严重的背痛患者，经保守治疗无效后行手术治疗，14例行MRI检查，3例显示局部椎体及椎间盘仍有破坏，T1加强像示低倍信号范围缩小，T2加强像示仍为高信号。结论  脊柱化脓性骨髓炎患者血沉和白细胞计数敏感，MRI及病组检查对明确诊断有重要意义，采用静脉滴注抗生素及口服抗生素序贯疗法治疗1个月后血沉下降，是保守治疗成功的标志，保守治疗无效者可行手术治疗。
   
　　【关键词】  脊柱化脓性骨髓炎：诊断与治疗

    由于脊柱化脓性骨髓炎的症状、体征、实验室检查及影像学表现不具备特异性，所以早期诊断困难，多数文献报道以症状出现到确诊，常需要2～8个月，1998～2004年，我院共收治脊柱化脓性骨髓炎患者16例，现将诊断及治疗情况报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组16例患者，男9例，女7例，年龄12～63岁，平均年龄35.4岁，受累椎体：胸椎2例，腰椎14例，3例曾有腰部外伤史，患者先有胸腰部疼痛，14例先有剧烈疼痛，伴有体温升高（超过39℃），局部无红肿，有深压痛叩击痛，脊柱活动受限，但无脊髓及马尾神经压迫症状，二便正常，所有病例均排除因脊柱有创检查及手术所致的感染。

　　1.2  诊断 

　　患者出现首发症状至确诊时间：1个月以内者6例，1～2个月者为8例，3～8个月者为2例，虽然患者均于入院前应用抗生素治疗，体温降低，未做血培养，但均行血沉、白细胞计断和影像学检查。

　　16例患者的血沉均不同程度升高，其中1例为26mm/h，1例为40mm/h，另外14例均超过60mm/h，3例患者白细胞计数超过10×109/L，中性粒细胞为60%～68%，淋巴细胞为28%～38%，另外13例患者白细胞计数正常。

　　14例患者行MRI检查，T1加强像示邻近椎体松质骨高信号消失，代之以低信号，椎管可见低信号的异常软组织肿胀，椎间盘低信号，T2加强像病变区域信号增强，其中6例椎间隙变窄与椎体分界不清，椎旁可见高信号的异常软组强肿胀，MRI检查未见椎间盘突出征象。

　　根据患者表现为胸腰背部剧烈疼痛，伴有体温升高症史，血沉升高，MRI T1加强像示：邻近椎体和椎间盘信号下降。而T2加强像示：病变区域信号增强等症状及辅助检查进行诊断，本组有6例患者经椎弓根行穿刺活检，其中5例为骨组织的慢性炎症，另1例检查为阴性。

　　1.3  治疗 

　　入院后给予静脉滴注抗生素，其中3例治疗3周（又在院外治疗3周），10例治疗6周，3例治疗7～10周后均改用口服抗生素6周，对已在院外静脉滴注抗生素者继续应用上述抗生素，总疗程达6周或血沉降至正常后再口服抗生素6周。

　　2  结果

　　治疗1个月后，16例患者血沉均有不同程度的下降。其中14例患者血沉降低50%以上。

　　本组13例获得随访，随访时间6个月～4年，平均2年4个月，获得随访13例患者中，9例无临床症状，2例有轻微背痛，2例有慢性严重的背痛，患者经保守治疗无效后行手术治疗，行病灶清除，植骨术及椎弓根钉内固定术，术后患者伤口痊愈，症状缓解。

　　3  讨论

　　3.1  脊柱化脓性骨髓炎的诱因 

　　脊柱化脓性骨髓炎发于青壮年，目前诱因尚不明确，一般认为是由其它部位感染而引起，如泌尿生殖系统、软组织、上呼吸道或胃肠道感染。另外创伤也有可能诱发脊柱骨髓炎。

　　3.2  脊柱化脓性骨髓炎的诊断 

　　目前认为脊柱化脓性骨髓炎从发现症状到确诊的时间为1周～1年，平均10周。本组病例，白细胞数增高不明显，但血沉均增快，故我们认为血沉检测较白细胞计数敏感。本组获得随访的13例患者中，结果良好者有9例，其血沉均治疗后第1个月明显下降，而残留4例患者其血沉在治疗后第1个月无明显下降，故我们认为治疗1个月后血沉下降是保守治疗成功的标志。

　　另外，影像学检查也可帮助脊柱化脓性骨髓炎诊断，活检也可用于诊断脊柱化脓性骨髓炎。

　　3.3  脊柱化脓性骨髓炎与免疫性椎间盘炎的鉴别诊断 

　　一般通过影像学检查很难鉴别，一般认为，体温超过39℃MRI检查示椎体破坏，但未见椎间盘突出征象，应用抗生素治疗有效是脊柱化脓性骨髓炎的诊断要点，免疫性椎间盘炎患者无细菌感染征象，体温一般不升高，并且使用抗生素无效。

　　3.4  脊柱化脓性骨髓炎的治疗 

　　无并发症的脊柱化脓性骨髓炎保守治疗的方法是静脉使用抗生素，继之口服抗生素，我们采用静脉至少滴注抗生素6周，然后改为口服抗生素6周的方法治疗，疗效满意。

　　脊柱化脓性骨髓炎患者经保守治疗无效或反复发作时，可手术治疗，手术治疗的另一指征是：出现神经受损症状，形成脓肿或窦道。手术方法的选择应根据病变部位和病程严重程度来决定。

　　作者单位： 642150 四川隆昌，隆昌县中医医院