宫颈上皮内瘤变（CIN）82例临床分析

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    【摘要】  本文对82例宫颈上皮内瘤变病例进行了巴氏细胞学检查、宫颈锥切前后病理检查，进而对宫颈上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级提出了治疗意见，认为子宫全切不是治疗CINⅠ 的首选方法，而CINⅡ和CINⅢ在处理上要根据患者的年龄、对生育的要求及其他因素综合考虑，如过于担心CIN癌变，可行子宫全切。

    【关键词】  宫颈上皮内瘤变；临床分析

    伴随宫颈细胞学检查技术的不断普及和提高，以及防癌普查工作的广泛开展，宫颈癌前病变—宫颈上皮内瘤变（CIN）的检出率不断增加，为早期发现、早期治疗宫颈癌，预防浸润癌提供了科学依据，此项工作已逐渐被广大妇女及医务工作者所重视。我院自2000年1月～2006年8月共收治82例宫颈上皮内瘤变病人，其中门诊治疗30例，住院治疗52例，现总结如下。

    1  临床资料

    1．1  年龄及生育史  82例患者年龄最大63岁，最小27岁，平均42岁；平均孕产次3．8次，未产妇5例。

    1．2  临床表现  多数患者平时无症状，而在妇女普查时发现宫颈病变；有症状者以白带增多为主；其次，极少数患者有合房后阴道出血。妇科检查：以宫颈糜烂为主，其次为宫颈肥大，部分患者表现为宫颈光滑，查体无阳性体征。

    1．3  方法  对门诊患者有性生活史者在对其进行妇科检查时常规进行宫颈细胞学检查，采用巴氏Ⅴ级分类法，对细   胞学分类结果在Ⅲ级及Ⅲ级以上者，或虽然细胞学分类在Ⅲ级以下，但妇科检查时发现宫颈坚硬或有接触性出血者，在阴道镜下进行碘试验后取病理活检，结果为CIN 者。

    2  结果

    2．1  细胞学  每例患者诊断均以术前及术后病理诊断结果中最高诊断为最后诊断。见表1。  表1  宫颈细胞学与病理诊断结果

    2．2  宫颈病理诊断结果  见表2。表2  宫颈锥形切除术前后病理结果对照

    2.3  治疗  对病理诊断为CIN者常规进行宫颈锥切术再次送病理检查，根据病理检查结果、患者年龄及对生育的要求采取相应的治疗措施，其中宫颈锥切23例，子宫全切53例，广泛性子宫全切10例，1例因患者宫颈萎缩不能行宫颈锥切，而行子宫切除术，活检病理为CINⅢ，术后病理为宫颈浸润癌，故术后加用放射治疗。见表3。表3  最终治疗方法

    3  讨论

    3．1  宫颈细胞学检查—巴氏分类法在基层医院的应用  子宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，其发病率在女性恶性肿瘤中占第二位，据世界范围内统计，每年估计有46.6万的子宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家［1］，现代医学诊疗技术对其发生率影响有限，因此，降低其死亡率有赖于行之有效的人群筛查。在我国随着防癌普查工作的开展，全国子宫颈癌的死亡率由70年代的10．28/10万下降到90年代的3．28/10万，下降了69%，但近几年来，我国部分地区有子宫颈癌病人年轻化趋势的报道［2］。

    子宫颈癌有一组癌前病变，它的发生发展是由量变到质变到突变的过程。由不典型增生—原位癌是同一疾病相连续的不同程度和不同阶段的病变，称之为子宫颈上皮内瘤变（CIN），实践证明早期发现、早期治疗CIN可降低子宫颈浸润癌的发生率和死亡率。传统的巴氏细胞学涂片作为子宫颈癌筛查的手段引入临床，降低了宫颈浸润癌的发生率，已成为大部分医疗机构筛查宫颈癌前病变的主要方法。本研究中对82例巴氏染色分级在Ⅲ级及Ⅲ级以上的，或虽巴氏染色在Ⅲ级以下，但宫颈有接触性出血或坚硬者，进行活检，病理报告结果为CINⅠ38例，CINⅡ21例，CINⅢ23例，临床上采取了相应的治疗措施。此方法虽有一定的误差，但较液基细胞学技术、HPV DNA检测技术等方法具有操作简单、费用低、易被患者接受的优点，是基层医院应用的较好办法。

    3．2  宫颈上皮内瘤变的处理  正确处理与随访宫颈上皮内瘤变是预防宫颈浸润癌的发生、降低其发病率和死亡率的关键。目前，对CIN 尚无固定的治疗模式，临床上仍需根据患者年龄、对生育的要求、家族史等综合判断。对CINⅠ级，有许多学者建议，若阴道镜检查满意，仅随访即可，但必须高度重视失访者有可能发生宫颈浸润癌。如何进行随访方合理，仍缺乏前瞻性研究的最佳方案［3］，而且，这种随访是严密的，必须达到确保不漏诊CINⅡ、CINⅢ，这将增加随访及服务的费用。而有资料表明，对CIN阴道镜检查不满意患者或未进行阴道镜检查者行宫颈锥切术，锥切标本中CINⅡ/CINⅢ的检出率约为10%，因此认为，对这些患者诊断性切除手术治疗应比随访更合理。本研究中，对初次病理诊断为CINⅠ级的38例患者行锥切术，术后病理诊断为CINⅡ～CINⅢ者9例。因此，我们认为，对CINⅠ级应在行锥切后确定进一步治疗方案，把全子宫切除术作为CINⅠ的主要治疗手段是不可取的。

    CINⅡ是临床上处理比较困难的，是诊断重复性特别差的过程。一般认为，为获得满意的疗效，对CINⅡ/Ⅲ的治疗必须切除整个移行带区域，而不是只针对阴道镜明确的病变部位。有学者建议，活检证实的CIN Ⅱ/Ⅲ应采取切除疗法，尤其是病变范围较广的病变。至于对切除边缘的病理判断，冷刀切除更容易看清切除的边缘。我们认为，应当根据患者对生育的要求、年龄、患者的意愿及其他因素，个体化施治，若过于担心CIN发生癌变，对某些病例全子宫切除也是合理的。

    【参考文献】

    1  Arkin D M, BrayF, FerlayJ,PisaniP．Estimating the world cancer burden:GLOBOCAN 2000．Int J Cancer,2001，94:152-156.

    2  章文华．35岁以下妇女子宫颈癌．中国肿瘤临床与康复,1999，6（6）：39-41.

    3  Am J Obster Gynecol,2003,189:295.

    作者单位：114002 辽宁鞍山,鞍山钢铁集团公司总医院妇产科 

　 (编辑：秋  实)