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1 病历摘要
患者，女，32岁，因“停经2+个月，阴道不规则流血20+天”来诊，患者既往月经规律，末次月经2006年9月2日，停经约40+天，出现轻微恶心，并开始出现少量阴道流血，量时多时少，淋漓不断20+天，停经后常有右下腹隐痛，尚能忍。妇科检查：外阴发育正常，阴道内见少量暗红色血迹，宫颈着色，光滑，子宫后位，子宫增大约50+天妊娠大小，双侧附件区无异常。B超检查示：孕卵枯萎（孕囊约3.2cm×2.9cm大小，囊内见胚芽，无心管搏动）。初步诊断：孕卵枯萎。处理：行人工流产术，术中探宫腔11cm，7号吸管吸刮宫腔3次，手术顺利，术后检查吸出物，量少，未见典型绒毛，术后流血不多，给予抗生素预防感染，嘱1周复查。1周后病人来诊，自述仍有少量阴道流血、恶心症状未消失，再次B超检查，仍提示：孕卵枯萎（孕囊大小3.2cm×2.9cm，见胚芽，无心管搏动），重新做妇科检查发现，子宫后位，偏右侧，右侧宫角稍突起，有压痛。在B超指引下欲再行人工流产术。在B超指引下探针入宫腔，探宫腔11cm，但始终无法触及孕囊，且阴道出血多，考虑有宫外孕可能，遂中止手术，并建议病人到泰安市中心医院进一步诊治。在中心医院门诊查血β－HCG，结果在正常范围。门诊以“子宫肌瘤变性？”收住院。入院后，经剖腹探查证实为右侧宫角妊娠，遂行宫角楔形切除修补术，病人1周后拆线出院。
2 讨论
宫角妊娠是孕卵种植在子宫与输卵管交界处子宫角的宫腔内，属宫内妊娠的范畴，多在妊娠3个月左右流产或破裂，可能发生凶险的出血，宫角妊娠属产科少见病，术前诊断困难，误诊率高［1］，误诊的原因主要有以下几个方面：（1）此类病人少见，发病率很低，不易引起临床医生和B超医生的重视，对这个病的认识不足，缺乏警惕性。遇到空吸时往往仅想到与输卵管妊娠鉴别，很少考虑宫角妊娠。（2）宫角妊娠流产或破裂前无典型临床症状，易被医生忽视，临床医生往往仅靠B超报告，忽视妇科检查，妇检不仔细，忽略了一些典型的体征，如子宫往往不对称，一侧宫角突起或有压痛而造成误诊。若宫角突起不明显的病例，则更增加了诊断难度。（3）血β－HCG在一般宫角妊娠患者中都有不同程度升高，但在本例报告患者血β－HCG却在正常范围，证实确有少数患者血β－HCG可正常。加之B超孕囊图像易与肌瘤变性的图像混淆，更增加了诊断的难度，需与肌瘤变性鉴别，增加了误诊率。本例报告中病人最终经剖腹探查得以明确诊断。
宫角妊娠是临床少见的产科疾病。临床医师、B超医师应对其提高认识，特别是在基层，人流术前不做B超会增加疾病误诊率。临床医师要注重病史询问，仔细查体，特别是妇科检查，对于子宫不对称，一侧突出要考虑此病，且有人流空吸者，排除输卵管妊娠后要考虑此病。对于血β－HCG正常范围的注意结合病史，加强鉴别诊断，血β－HCG正常不排除宫角妊娠可能，此外B超医师要加强对宫角妊娠的认识，提高诊断此病的能力。
基层医院在做人工流产时如发生空吸，要考虑到有宫角妊娠的可能，要及时转诊处理，在有开腹条件的医院，可在B超下由有经验的医师行清宫术，对于无法确诊的需剖腹探查。
【参考文献】
1 蔡琼，龙静，陈利馨.宫角妊娠12例临床分析.云南医药，1999，20（4）：304.
作者单位：271000 山东泰安，泰安市计划生育指导中心