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【摘要】 目的 分析小切口白内障摘除人工晶状体植入术和超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术治疗糖尿病性白内障合并高度近视的疗效及并发症。 方法 选择2002年1月～2006年10月期间确诊为糖尿病的白内障患者合并高度近视126例（144眼），112眼Ⅱ～Ⅲ级核，采用超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术；32眼Ⅳ～Ⅴ级核，采用小切口白内障囊外摘除后房型人工晶状体植入术。结果 144眼糖尿病性白内障合并高度近视术后视力均有不同程度的提高，其中112眼（＞80%）术后1周裸眼视力≥0.4。 结论 白内障小切口摘除人工晶状体植入术和超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术治疗糖尿病性白内障合并高度近视疗效肯定。
【关键词】 人工晶状体植入术；糖尿病性白内障合并高度近视
白内障摘除人工晶状体植入术已成为糖尿病患者白内障复明的主要手段。其手术难度、并发症均大于非糖尿病性白内障患者。且合并高度近视时其手术难度、并发症均大于、多于非糖尿病性白内障患者。我科自2002年1月～2006年10月期间对确诊为糖尿病的白内障患者合并高度近视126例（144眼），行小切口白内障摘除人工晶状体植入术和超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术治疗，术后视力均有不同程度的提高，取得了较为满意的结果。人工晶状体植入不仅矫治了高度近视，而且摘除混浊的晶状体便于及时治疗糖尿病性视网膜病变。
1 资料与方法
1.1 一般资料
126例（144眼）糖尿病性白内障合并高度近视患者中男68例（78眼），女58例（66眼），年龄41～96岁，平均60岁。全部患者术前均经内科确诊为糖尿病。病程10年以上31例，5～10年53例。5年以下42例，全部患者空腹血糖控制在8mmol/L以下。并且询问糖尿病病程、类型、用药情况，以前空腹血糖水平，有无其他全身病患及术眼有否其他手术史或激光治疗病史。
1.2 术前眼部检查
裸眼视力：光感～0.3，光定位及红绿色觉正常，A/B超，电生理检查排除视网膜脱离和明显视网膜病变，眼压均在正常范围。按白内障核硬度分级标准［1］对晶状体核进行分级。均无青光眼、色素膜炎、虹膜新生血管、角膜炎。
1.3 手术方法及术后处理
术前以托吡卡胺滴眼液散瞳，术前空腹血糖控制在6.7～8.0mmol/L，行球后麻醉或表麻。软化眼球，置开睑钩，采用标准巩膜隧道式切口，前房注入粘弹剂，行前囊边续环行撕囊，水分离，超声乳化晶状体核。或将晶状体核旋转入前房，用粘弹剂注入晶状体核下，用3.2mm晶状体圈换出晶状体核。冲洗前房，吸出残存皮质，将人工晶体植入囊袋内，冲洗前房，观察切口自闭状态，角巩膜切口自行关闭者不需缝合，否则间断缝合1～2针。术毕球结膜下涂典必殊眼膏。手术当日静脉滴注林可霉素0.6g加地塞米松5mg，次日开放术眼，典必殊眼液滴眼3次/日。前部色素膜有反应者给予托吡卡胺活动瞳 孔1次/日。所有患者继续监测血糖浓度并进行糖尿病治疗。所有患者术后复诊时均要求常规检查眼底荧光造影，确诊为糖尿病性视网膜病变者行视网膜光凝术。
1.4 人工晶状体计算方法
记录患者术前裸眼视力，戴镜视力，角膜表面曲率半径，眼轴长度。白内障摘除术后玻璃体前移，使高度近视患者更易发生视网膜剥离。后房性人工晶状体的植入，能起到白内障摘除术后眼的玻璃体与前房间的屏障作用，减轻玻璃体震荡造成的对视网膜牵拉，减少视网膜剥离的发生率［2］，故即使高度近视眼人工晶状体计算值接近0，也应植入人工晶状体。全部患者经SRKII公式计算人工晶状体度数。并按眼轴长度作适当：27～29mm者加+1.0D，＞29mm者加+2.0D，按患者需要术后保留正视至-1.0D。
1.5 随访
所有患者随访1～24个月，平均8个月，随访内容包括：（1）裸眼视力、小孔视力、矫正视力。裂隙灯及眼底检查。（2）术后并发症有否发生及加重。（3）是否需要补加手术或其他特殊处理。（4）眼底荧光造影。（5）必要时行532激光视网膜光凝术和yag激光后囊截开术。
2 结果
2.1 术后裸眼视力
术后1周裸眼视力0.1～0.3者36眼（12%），0.4～0.6者86眼（65%），≥0.7者22眼（13%）。
2.2 术中并发症
前房出血5眼，虹膜色素脱落23眼，后囊膜破裂6眼。
2.3 术后并发症
糖尿病性白内障合并高度近视白内障摘除及后房型人工晶状体植入术后，主要并发症为：（1）色素脱落。（2）纤维素性渗出。（3）虹膜后粘连。（4）视网膜脱离。为防止这些并发症的发生，手术时要求熟练精细地操作，减少对眼部组织的损伤［3］。同时，局部早期增加皮质类固醇的用量可减少眼前段反应及促进纤维素性渗出吸收。本文角膜内皮水肿26眼，经局部使用激素均在2～7天左右消退。本组前房纤维素性渗出12眼，IOL表面色素沉着9眼，经典必殊眼液滴眼，给予托吡卡胺活动瞳孔1周大部分吸收。IOL表面纤维膜形成1眼，行yag激光治疗后视力恢复满意。所有患者经随访观察未发现眼内感染。1例术后半年复诊发现有视网膜脱离，增殖性视网膜玻璃体病变。行三切口常规玻切术加硅油填充术后网膜复位良好，加行视网膜光凝术后，现患者视力为0.1。
3 讨论
3.1 适应证选择
白内障摘除人工晶状体植入术已成为糖尿病患者白内障复明的主要手段，但合并高度近视将增加手术风险。我们采取超声乳化白内障吸除术和现代白内障囊外摘除术，晶状体核硬度为选择手术方法的主要依据。通过裂隙灯检查观察角膜、前房、虹膜、瞳孔等是否正常，通过眼底检查和B超，电生理检查排除视网膜脱落和明显的视网膜病变，采取超声乳化白内障吸除术和小切口白内障囊外摘除术，我们取得了较为满意的结果。
3.2 术后疗效分析
本组术后1周裸眼视力≥0.4占全部术眼的88%，说明糖尿病患者合并高度近视性白内障摘除后房型人工晶状体植入，可以获得较为满意的疗效。36眼视力≤0.3，是由于术中出现出血、后囊膜破裂和糖尿病患者视网膜病变和高度近视眼底病变累及黄斑所致。
3.3 术中并发症
糖尿病性白内障患者由于自身的微血管改变，其手术难度、并发症均大于非糖尿病性白内障患者。且合并高度近视时其手术难度、并发症均大于、多于非糖尿病性白内障患者。由于糖尿病患者虹膜色素术中容易脱失，且由于其自身的微血管病变，手术创伤易引起出血和虹膜反应。糖尿病性白内障患者术中后囊膜破裂的几率高于非糖尿病性白内障患者［4］与糖尿病患者术中瞳孔难以扩大且难以保持，晶状体皮质与囊膜粘连有关。白内障在高度近视患者中往往发生较早，发展较快。除白内障外常合并不同程度的视网膜病变，再加高度近视患者由于眼轴长，巩膜壁薄，晶状体悬韧带异常等眼球解剖因素常导致手术难度大，手术并发症多。尤其是视网膜脱离发生率高。随着现代白内障手术技术的不断完善，高度近视晶状体摘除术后视网膜脱离的发生率降至1%以下［5］。高度近视眼患者要降低术后视网膜脱离的发生率，必须重视术前检查。常规散大瞳孔使用B超、三面镜、眼底镜检查玻璃体、眼底情况，以防治视网膜裂孔等眼底病变。白内障手术不但可以达到摘除混浊晶状体的手术目的，同时还可用于患者屈光不正的矫治。后房型人工晶状体完全囊袋内植入对预防术后视网膜脱离和黄斑水肿有着积极的意义。本组患者年龄41～96岁，在摘除混浊晶状体的同时又矫治了高度近视。高度近视白内障摘除及后房型人工晶状体植入术后患者视力恢复快而好，散光小而稳定。且视力恢复程度与眼轴长度及眼底改变直接相关。眼轴越长，眼底病变越重，则术后视力恢复越差［6］高度近视合并糖尿病性白内障手术过程中要考虑到患者脆弱的悬韧带和晶状体囊膜承受力是手术顺利完成的保证。标准化的隧道小切口，术中前房深度的稳定，眼内压力的稳定。中央环形撕囊，充分的水分离及减少操作过程中对悬韧带的压力。人工晶状体囊袋内植入，保持后囊膜完整，是保证手术安全性的关键［7］。
3.4 术后并发症
本文角膜内皮水肿2眼，经局部使用激素均在7天左右消退。前房纤维素性渗出6眼，IOL表面色素沉着12眼，经典必殊眼液滴眼，给予托吡卡胺活动瞳孔1周大部分吸收。IOL表面纤维膜形成1眼，行激光治疗后视力恢复。1例术后半年复诊发现有视网膜脱离，增殖性视网膜玻璃体病变。行三切口常规玻切术加硅油填充术后网膜复位良好，视力稳定。
3.5 术后严格定期随访
尽可能早期发现早期治疗眼底病变。
糖尿病性白内障合并高度近视患者白内障摘除术不仅摘除混浊的晶状体，而且人工晶状体植入矫治了高度近视，且摘除混浊的晶状体便于及时治疗糖尿病性视网膜病变。
【参考文献】
1 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社，2002，119-136.
2 凌懿.高度近视白内障超声乳化摘除人工晶体植入术.实用医学杂志，2003，19（8）：923.
3 刘杰为，许京京，何明光.超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术后患者视功能的变化.临床眼科杂志，2002，10：478-490.
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5 徐玲，张勇.糖尿病患者后房型人工晶体植入术眼前段并发症探讨.临床眼科杂志，2002，10：319-320.
6 李秋明，陆道炎.糖尿病患者人工晶体植入术.国外医学·眼科学分册，1993，17：174.
7 何守志，李晓陵，李星星，等.原位超声乳化白内障吸除及椭圆形人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：326.
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