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【摘要】 现代医院药学的发展方向正在由保障型的药学服务向以病人为中心的服务型药学模式转变，临床药学正在发挥越来越大的作用。临床药学工作的一个重要内容就是药物不良反应的监测工作。本文探讨药师在ADR工作实践中引入临床思维，包括ADR在鉴别诊断中的临床思维、ADR处置中的临床思维等四个方面。笔者认为药师必须主动服务临床，参与ADR监测全过程。这样有助于协助临床尽可能早发现ADR，及时予以妥善处理，减轻危害，以免重复出现，降低ADR发生率。
【关键词】 药师临床思维 药品不良反应 监测
临床思维是人们在对疾病的认识、判断和治疗过程中的一种逻辑推理方式，其随着临床实践的不断积累而逐步发展。药品不良反应（ADR）实际上是一种药源性疾病，ADR临床思维的基础同样在于我们对患者、病情和药物三方面的了解。由于这三方面的复杂性，ADR难以避免，特别是某些严重的ADR，虽然少见，但危害很大。目前临床对ADR时有误诊，处理也多是对症处理，因此迫切需要药师主动参与临床思维。
1 ADR临床思维
(1)目前在医院收集到的ADR多为过敏反应，且多为皮肤反应。其他系统发生的ADR也多伴有皮肤反应。(2)随医师查房能及时得到信息，甚至可能发现一些平常被人们疏忽的ADR。(3)肝、肾功能检查结果异常的病例，有可能是ADR所致。(4)参加疑难死亡病例的讨论，对原因不明的死亡病例及时进行药品治疗回顾分析。
2 ADR鉴别诊断的临床思维
(1)对难以诊断的病例，在鉴别诊断时应考虑ADR，有ADR易发因素存在的可能时，便不能轻易放过。(2)查询用药史，看其不良反应与用什么药在时间上可能有较大的关联。一段时间某些反应异常升高，要了解是否用了一种药。(3)所用药或同类药物有无相关的药理作用和不良反应。同类药物因结构相似可能发生相似的ADR。如磺胺药与磺酰脲类降糖药可能有交叉过敏反应。
3 ADR易发因素的临床思维
(1)须注意患者的基本情况如现病史、过敏史、生活习惯、既往ADR。(2)儿童发育不全，老年人功能衰退等特殊人群更易发生ADR。(3)抗菌药物的滥用，且多为静滴用药。
4 ADR处置的临床思维
(1)若ADR较轻，对须继续用药，可在严密观察下适当减量，并予以对症处理；若较重，特别是过敏反应，应立即停药。(2)过敏反应一般表现为面色苍白、心悸、休克等。一般在用药后不久，静滴进入量很小时迅即出现，停药并经适当处理后立即消失。可考虑先用地塞米松等抗炎、抗过敏、脱水处理。(3)过敏休克应立即注射肾上腺素。早期多见颜面及全身皮肤潮红，可能因组胺释放、血管扩张、血压下降等，也可能是一种代偿。考虑先选用糖皮质激素、抗过敏药，同时监测血压，必要时立即注射肾上腺素。
5 讨论
药师必须主动服务临床，参与ADR监测全过程。这样有助于协助临床尽可能早发现ADR，及时予以妥善处理，减轻危害，避免重复出现，降低ADR发生率。药师应该坚持此项工作，服务于临床，把这作为临床药学工作的一个切入口。
(编辑：海 涛)
作者单位：730046 甘肃兰州,兰州市第二人民医院