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【摘要】 目的 探讨社区老年人2型糖尿病合并冠心病的危险因素。方法 以2型糖尿病合并冠心病（Ⅱ组）93例病人与2型糖尿病无冠心病（Ⅰ组）120例（对照组）进行对照分析。两组病例均记录血压、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG)、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。结果 （1）两组患者FPG无明显差异（P>0.05)。（2）血压、2hPG、TC、TG、HDL、LDL存在明显差异，在Ⅱ组餐后血糖、血压、血脂明显高于Ⅰ组（P<0.05)。结论 高血糖、高血压、高血脂是糖尿病合并冠心病的危险因素，我们应严格控制血糖、血压、血脂代谢紊乱、以预防冠心病的发生。
【关键词】 糖尿病（T2DM）；冠心病（CHD）；危险因素
由于生活水平提高和现代生活方式改变，如高脂肪、高热量饮食，同时缺乏锻炼，使得肥胖的人群日趋增多，也同时使全球的糖尿病发病率逐年上升。据估计，全球被诊断为T2DM的人数将从1995年的1.35亿上升到2025年的3个亿［1］。随着人类的生存环境以及人类的行为和生活模式的巨大改变，所有这一切都导致了糖尿病发病率不断增加［2］。糖尿病并发症中以冠心病发生率最高［4］。T2DM并发CHD的发生率发生机会较一般人群明显增高，是非糖尿病患者的2～4倍［5］，成为糖尿病的主要死亡原因。而冠心病的发生、发展与血脂异常、餐后高血糖、高血压密切相关［6］。本论文通过对华泾镇社区卫生服务中心T2DM合并CHD患者的多种相关因素指标进行分析，以加深T2DM并发CHD高危因素的认识，为T2DM并发CHD的防治提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2型糖尿病的诊断，依据1997年WHO的诊断和分型标准。病人来自2003年5月—2006年5月华泾镇社区卫生服务中心住院部病人。T2DM合并CHD者（Ⅱ组）93例（男43例，女50例），年龄55～79岁，病程5～20年；单纯的T2DM者（Ⅰ组）120例（男54例，女66例），年龄52～82岁，病程2～10年。糖尿病诊断符合WHO1997年糖尿病诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖》11.1mmol/L,或FPG>7.0mmol/L,或OGTT 2hPG>11.1mmol/L。冠心病诊断标准：根据1979年WHO关于缺血性心脏病的命名与诊断标准，曾有心绞痛或心肌梗死病史、冠脉供血不足的心电图表现，或经冠脉造影，心血管专科医师诊断为冠心病。记录、观察T2DM合并CHD者（Ⅱ组）与单纯的T2DM者（Ⅰ组）血压、血糖、血脂情况，同时探讨了血脂、血压、血糖等因素在2型糖尿病并发症中的意义。
1.2 方法 每位研究对象询问病史、既往史、家族史、服药史，做全身体格检查以排除继发性糖尿病。受试者经10h过夜空腹，测空腹血糖、餐后2h血糖。所有病例均测量血压2次/d，连续3天。其他实验室指标：TG采用甘油磷酸氧化酶法，TC采用酶比色法，HDL与LDL采用直接测定法。四者均由生化科使用Hitachi公司的7600型全自动生化仪，试剂均由北京利德曼生化技术有限公司提供。
1.3 统计学方法 所有数据采用Excel软件输入计算机，用SPSS10.0软件进行统计学处理。各计量资料以x±s表示，组间比较用t检验，样本率之间用χ2检验。
2 结果
两组糖尿病血压比较：Ⅱ组合并高血压43例，占46%，Ⅰ组合并高血压25例，占21%，两者比较差异有显著性（P<0.01)。2型糖尿病合并冠心病组（Ⅱ组）和非冠心病组（Ⅰ组）在FPG无明显差异（P>0.05)；而2hPG、LDL、HDL、TC、TG在T2DM并发CHD组高于单纯DM组，有统计学意义（P<0.05),见表1。表1 两组糖尿病血糖、血脂结果比较
3 讨论
T2DM患者易致大血管并发症，包括糖尿病性心脏病，脑血管疾病和周围血管疾病。糖尿病性心脏病是20世纪90年代提出的与糖尿病（diabetesmellitus,DM)这一疾病本身有关的心脏病变。其主要表现有4种形式：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（coronaryheartdisease,CHD),亦称缺血性心脏病［3］；（2）糖尿病性心肌病；（3）糖尿病性微血管病变；（4）糖尿病性心脏自主神经病变。冠心病已成为2型糖尿病最常见、发病率最高的慢性并发症，预后较差，致死、致残率高，约30%～50%的DM患者最终死于冠心病及其并发症，这一领域的研究正日益受到人们的重视。本研究显示T2DM合并CHD组在血压、2hPG、TC、TG、LDL、HDL高于单纯DM组，有统计学意义（P<0.05)，是糖尿病并发冠心病的危险因素。心血管疾病如冠心病的发生与餐后高血糖相关，2型糖尿病的发生与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足有关。而胰岛素抵抗症又与高血压、血脂异常相关。因此高血糖、高血压和血脂异常三者共同促发心血管病［6］。多种危险因素干预试验（MRFIT）显示糖尿病患者伴有心血管危险因素时，其心血管病事件要比非糖尿病患者高2～4倍［5］。本论文资料支持该结论。故得出结论2型糖尿病易并发冠心病的原因可能与以下几个方面有关：（1）高血压：糖尿病病人合并高血压，常会累及大血管与微血管，加速心血管、脑卒中、肾病、视网膜病变的发生及其发展，增加糖尿病患者死亡率，促进心血管等严重并发症的发生发展。本组资料显示Ⅱ组合并高血压43例，占46%，Ⅰ组合并高血压25例，占21%，两组比较差异有显著性（P<0.01)，糖尿病合并高血压患者冠心病的发生率明显增加。UKPDS结果显示收缩压下降10mmHg，冠心病的危险率下降10%。（2）胰岛素抵抗：2型糖尿病患者有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症，高胰岛素血症可刺激动脉平滑肌增生并由中间层向内层移位，促进动脉粥样硬化形成；同时刺激结缔组织增生及各种生长因子在动脉壁沉积；促进内皮细胞的内皮素1基因表达，增加内皮素受体数量和内皮素的缩血管作用；胰岛素原可使血浆纤溶酶原激活物抑制因子（PAI）-1mRNA表达增加，促进血凝，降低纤溶，导致血管病变［5，8］。（3）脂代谢紊乱：2型糖尿病多伴有脂质代谢异常，并且以TG增高多见。糖尿病患者代谢研究显示，餐后富含甘油三酯的脂蛋白中，载脂蛋白B-48（apoB-48)和apoB-100的代谢出现紊乱，即使轻度冠心病也不例外［9］。目前认为在发生胰岛素抵抗时，胰岛素抑制血浆游离脂肪酸（FFA）的作用下降，使血浆FFA浓度上升，进入肝脏的FFA增加，从而使LDL的合成与释放增加，另一方面，脂蛋白脂酶活性下降，LDL降解解慢，结果出现高TG血症。糖尿病同时合并血脂代谢异常则较单纯血脂代谢异常或糖尿病患者发生心血管时间危险性明显增加［10］，糖尿病患者中冠心病发病率与随血清胆固醇（TC）水平增加而增高。糖尿病患者的冠心病死亡率与血脂TC水平的关系曲线的形状与非糖尿病患者是一样的，但在任何的TC水平上，糖尿病患者中冠心病的发病率比非糖尿病患者高2～4倍。大量试验与临床研究已经清楚证明血脂异常首先是LDL和低HDL和动脉粥样硬化的关系［11］。本资料研究显示两组患者均有不同程度的代谢紊乱DM+CHD组与DM组相比，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）显著升高，而高密度脂蛋白（HDL）显著下降。血脂代谢异常是动脉粥样硬化的重要危险因素。TC过高时容易沉积在动脉壁上，直接导致动脉粥样硬化发生。TG、LDL增高可促使动脉粥样硬化形成与发生，HDL可促使胆固醇代谢，预防动脉粥样硬化形成，其降低与动脉硬化发生有密切关系［12］。（4）高血糖：高血糖尤其是餐后高血糖与糖尿病心血管病关系密切。众所周知，糖尿病是与进餐有关的疾病，而餐后高血糖是提示心肌梗死及动脉粥样硬化性病变的重要因子。这已被新近糖尿病干预研究所证实［13］。本研究结果显示，糖尿病合并冠心病组与糖尿病无冠心病组空腹血糖无明显差异，而餐后2h血糖则存在着明显差异（P<0.05)。提示餐后高血糖是糖尿病合并冠心病疾病的重要危险因素。因此，仍应控制血糖防止糖尿病大血管病变。
CHD是T2DM过早死亡的主要原因。对临床表现不典型或隐性冠心病者，早期确定高危人群至关重要。本研究结果提示，高血压、高血糖、高血脂，可能是T2DM并发CHD的危险因素，故应给予积极的预防和治疗，如积极降压、降血脂等治疗，有望降低糖尿病、心血管病发病的危险性。当今在对于T2DM并发CHD防治方面由于口服降糖药物在降低血糖方面有较好的疗效，但有些降糖药物又有促进心血管病病死率的危险。因此，寻找高效的既可降低血糖，又可防治冠心病等血管并发症的药物是糖尿病治疗学上亟待突破的课题［14］。
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作者单位：上海，上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心