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【关键词】 冠心病 包裹性胸腔积液
1 病历摘要
患者，男，77岁。反复胸闷、气促半年，加重2个月。活动后症状加重，经休息可缓解。夜间可平卧。无发热、心悸、胸痛，无咳嗽咳痰。既往有冠心病10年。20岁时曾患肺结核，已治愈。于2009年2月24日入院。入院查体：体温37.1℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血压120/80mmHg。颈静脉无怒张。双肺呼吸音弱，右下肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。左肺未闻及干湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。2月24日行胸片（图1）示：（1）双侧胸腔积液（右侧少量、左侧中量、部分包裹）。（2）右中肺野类圆形致密影，鉴别于包裹积液与血肿。（3）两肺上野继发性肺结核（纤维、钙化）。(4)主动脉型心影。当天予以B超定位下抽出左侧胸水800ml。胸水常规：淡黄色，李凡他试验（-），WBC1.5 ×109/L 。胸水生化：氯化物108.……3mmol/L，糖8.57mmol/L，蛋白15.7g/L，乳酸脱氢酶71U/L,腺苷脱氢酶1U/L。胸水培养：无细菌生长。胸水找抗酸杆菌：未见抗酸杆菌。胸水细胞学：见间皮细胞、淋巴细胞及少许中性粒细胞，未见异型细胞。结核抗体（+）。OT试验（-）。此后反复多次痰培养未见细菌生长，未见抗酸杆菌。肝肾功能正常，血CEA 5μg/L。心电图提示V4~V6导联ST段压低。
入院后予以头孢哌酮舒巴坦、丹参酮静滴，地高辛0.125mg每日口服，并辅以口服双氢克尿噻+螺内酯、拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片治疗，患者胸闷好转。治疗期间反复多次复查胸片，均示右侧斜裂、水平裂包裹性胸腔积液。2009年3月10日，患者无胸闷，无发热，无气促，一般情况好转。3月10日再次复查胸片（图2）示：（1）右侧斜裂及水平裂包裹性积液，左侧胸腔积液，较前明显吸收。（2）两肺上野继发性肺结核。（3）主动脉结钙化。当天患者病情好转，出院。出院后继续口服拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片。现随访1个月未再出现胸闷、气促。
2 讨论
正常人的胸膜腔里含有微量液体（5~10ml），其成分不是固定不变的，每24h有500~1000ml的液体形成和吸收。当患者有心功能不全时，体循环和（或）肺循环的静水压增高，前者使滤过胸膜腔的液体量增加，而后者则使胸膜腔液体吸收减少。由于有冠心病的病因基础，形成充血性心力衰竭，患者体循环静水压增加，可使壁层胸膜毛细血管的液体大量滤出，尤其肺静脉高压减少脏层胸膜的毛细血管再吸收时导致胸腔积液［1］。通过胸水的生化和常规检查，综合患者的病因及基本情况，考虑诊断为漏出液。因此患者诊断：冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级。
患者既往有肺结核病史，此次胸腔积液呈包裹性，但无论症状、体征及实验室检查均不支持结核性胸膜炎诊断，故仍考虑由心源性胸腔积液引起。
值得注意的是，患者首次拍胸片时，即有包裹性积液，因积液较多，在当时曾考虑过结核性包裹性胸腔积液。但经过普通抗感染治疗有效，积液有所吸收，且发现包裹性积液明显与右肺解剖学形状一致，被斜裂和水平裂分隔。故此病例需考虑患者是先天性的发育异常，将右侧胸膜分隔成不相通的几个部分。当形成胸腔积液时，积液的好转情况和抗感染、控制心力衰竭的有效程度呈正比，且有明显的解剖学定位特征。因此，考虑患者是由于先天性因素造成包裹性积液可能性最大。由于缺乏既往的影像学资料，通过CT等检查也不能定性诊断，故最终探究病因，需对患者进行解剖。这也是证实此猜想的唯一手段。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005,1757-1759.
(编辑：李 木)
作者单位：437100 湖北咸宁，咸宁学院临床医学院内科