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【摘要】 通过对目前军队干休所老年人群的健康状况及疾病防治中存在的问题，提出了健康管理的重要性和必要性，强调了健全健康管理机构、建立健康档案、实施健康随访、加强健康教育等方面才能有效实施落实健康管理。
【关键词】 健康管理;老年人群
由于人口老龄化、不健康的生活行为方式等因素的影响，慢性病增加正成为一种全球趋势。目前慢性病占全球疾病负担的60%，到2020年发展中国家50%的疾病负担将来自慢性病问题[1]。老年人作为社会的弱势群体，同时也是各种慢性病的多发人群。军队干休所作为老年人群的集中地，如何处理好干休所老年人群这一特殊人群的健康管理，使老年人在老有所养、病有所医的基础上提高生存能力和生活质量，是我们需要面对的一个严重的社会问题。
1 目前军队干休所疾病防治工作中存在的问题
军队保健工作的重点应着眼于三级预防，即以预防为主，提倡“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡” 的科学生活方式，最大限度减少各种致病因素。但我们的卫生服务对老年人群的健康贡献并不理想，究其原因，除了与其自身的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致。
1.1 干休所卫生服务观念不能适应老干部健康需求 表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，甚至还停留在医务室的传统模式上，开展的健康管理服务，大都局限于科普知识的宣传、健康体检、健康咨询等，服务项目单一，服务功能不健全，不能针对保健管理对象慢性病特点提供特色化的健康服务，健康管理的内涵不强，外延发展受到制约，影响了健康发展的有效性。
1.2 卫生投入不足，机构发展受限 干休所卫生服务机构大多依靠军队卫生财政补给，但由于资金缺乏，干休所卫生服务机构普遍设施简陋，先进的体检设备不足，缺乏科学式的管理措施，健康管理的专业人才匮乏，自补能力弱，影响了健康管理工作的快速发展，同时由于健康管理缺少专项资金投入，硬件建设和软件建设不配套，缺乏必要的健康管理工作的平台，不能上联下接，上不能与上级医院、保健办机关联接，下不能与服务终端联接，不能及时沟通信息，资源不能共享，从而使医疗机构的服务功能和保健工作并不能真正落实。
1.3 卫生服务方式传统 慢性病的特点是需要较长的治疗和康复周期，目前仍单靠阶段性住院和药物治疗，而忽略了非药物生活方式干预，忽略了循证治疗和综合防治，往往花费大且达不到很好的效果，必须辅以长期的维持性医疗保健服务。
2 健康管理对老年人群慢性病防治的必要性
我所近几年来在体检中发现高血压、高血脂、高血糖等代谢紊乱的人群一直居高不下，且呈不断上升趋势。2008年度我所体检结果表明，高血压患病率有较大幅度升高，高血压患病率为58.7%，控制率为41.1%;糖尿病患病增加，患病率为32.6%;血脂异常患病率提高，患病率为54.6%，不同类型的血脂异常患病率分别为：高胆固醇血症32.9%，高甘油三酯血症21.7%;同时失眠人数，超重人员的体重指数也在逐年增长等。
对于慢性病防治，正确的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针。在这个背景下，健康管理给卫生服务研究提供了新思路。所谓健康管理，就是对个体或群体的健康进行全面的监测、分析、评估、提供健康咨询或指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。它是一个不断循环的运动状态。即对健康危险因素的检查监测(发现健康问题)→评价(认识健康问题)→干预(解决健康问题)→再监测→再评价→再干预…而慢性病健康管理是指以生物—心理—社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。美国的研究成果表明，社区居民通过融合到有利于养成健康生活方式的社会、政治和经济体系中，通过调动社区方方面面的资源、需求和办法，可以达到促进居民健康的目标[2]。从服务对象上，健康管理作用对象包括社区慢性病病人、处于慢性疾病风险状态的居民和健康人。从理念上，健康管理是一种理财投资方法，更是一套体现社会人文关怀的完善、周密的健康服务程序[3]。从实践上，健康管理能充分利用社区各种层次的医疗服务资源，帮助居民识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育;可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理[4]，对健康人群进行健康投资和健康管理，使之未雨绸缪，在早期花很少的资源获得很大的回报[5]，对病人进行健康指导和行为干预，并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，满足社区内不同层次居民的健康需求[6]。
3 干休所建立整体健康管理的思路
3.1 健康顾问指导及健康宣教 健康顾问一对一的交流，解读体检报告，进行知识教育，可通过手机短信提醒、网络互动等方法，达到科学跟踪，适时了解治疗情况，通知未治疗的人员进行门诊随访。健康门诊人员将详细告知疾病的危害性及不合理生活方式对健康和生活质量的影响，对服药方法和可能产生的副作用进行详细解释，消除他们对长期服药的恐惧，增强长期治疗的依从性，使各项治疗的达标率得以提高。同时在开展形式多样的健康教育中，针对亚健康状态的危险因素，从预防医学、膳食营养、中医养生、运动健身等方面进行健康指导。
3.2 建立健全信息化个人健康档案 探索军队医疗信息化的建设，尝试与商业经营管理机构—健康管理公司实现了网络对接、信息共享，在健康管理服务方面进行合作。通过计算机全面管理系统收集保障对象的个人信息 (包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯、职业特性、保健计划的执行情况等)，建立电子健康档案及电子病历。在建立信息档案工作中既要注意年度体检资料的积累，又要注意在日常工作中收集慢性病资料，有助于搭建起为下一步开展保健预防工作的框架。
3.3 开展健康状况危险评估及慢性病分层 通过建立健康档案的工作，可对保健对象的身体状况进行健康评估，利用健康评估数生成健康状况报告、个人疾病危险性预测报告及个人健康指导计划等，为后续的健康管理奠定了科学的基础。
3.3.1 家庭健康评估 由家庭健康责任人或干休所医生对家庭中的老年人实施健康评估，目的是及时预测老年疾病风险或可能存在的疾患，有利于老年病的早期预防和早期诊断。
3.3.2 社区健康评估 通过干休所全科医生或老年病医生对干休所中的老年慢性病患者为主要评估对象实施评估，评估目的是进行干休所老年健康管理，即对所中健康老人、亚健康老人、慢性病老人、危重病老人、急症老人和残疾老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。
3.3.3 医院健康评估 由医院老年病医师、康复师、护理师等对住院中的老年患者实施评估，评估的目的是进行老年病诊治效果、康复效果和护理效果等的评估，以此制定下一步的健康干预计划，使老年病患者达到治疗、康复和护理效果的最大化。
3.4 制定个性化和人性化的健康管理 通过对身体形态、生理机能、体能素质等身体状况的跟踪和健康评估，制定先进的、科学的、全方位和切实可行的健康计划及慢性病治疗康复指导处方，实施科学的健康教育、健康促进和健康管理。如果个体处于健康状态，主要为其建立健康维护方案，包括个性化运动、营养、心理、中医养生等;如果是处于亚健康状态，为其建立亚健康康复方案，包括生活方式调整(戒烟、戒酒、合理饮食、个性化运动等)、心理状态调整等;如果发现个体是处于疾病状态，建议其进行疾病诊疗，并为其提供就诊指导、就诊绿色通道等。
3.5 落实分级管理，开展家庭病房和访视护理中心 在上级医院的指导下对保障对象进行分级管理，逐步开展家庭病房和访视护理中心，提供多种多样的服务：健康检查和检测、疾病的诊疗、个人卫生护理、营养咨询、康复、交通服务等全方位的健康管理及生活服务。深入到户、落实到人、密切随访(充分利用网络或电话及入户走访，写好随访记录、出诊记录及民情日记)，严格督促指导实施，并不断修正处方及评价效果。一方面可提高保健对象的生活质量，减少住院时间，使老干部尽可能多的享受家庭生活。同时也有利于上级医院对危、急、重患者的收治，提高医院床位的有效使用和周转。
总之，建立老年健康管理体系，确立家庭、干休所和医院三种老年健康管理模式，实现及时预测老年疾病风险、高效进行老年健康管理和有效实施老年人的功能康复与护理服务，对合理利用医疗资源、降低医疗费用、营造和谐的医患关系都具有十分重要的意义。
【参考文献】
1 孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略.中国全科医学，2001,49(12):927-929.
2 AndersonL M,Scrimshaw SC,Fullilove MT,et al.The Community Guide’s model for linking the social environment to health .Am J Prev Med,2003,24(3 suppl):12-20.
3 Edingtond W,Louis Y,Ku Kul I, et al.Recent trends in the development of health management.Health Management Research, 2001,76(103):140-147.
4 陈君石，黄建始.健康管理师.北京:中国协和医科大学出版社，2006：12.
5 黄建始.中国的可持续发展离不开健康管理.疾病控制杂志，2006,10(3):215-218.
6 李再强，林枫.医疗保险制度下的慢性病健康管理模式.中国卫生经济，2005,24(1):45-46.
作者单位：610041 四川成都，成都军区联勤部衣冠庙干休所门诊部