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【摘要】 目的 分析本院儿科住院患儿抗菌药物使用的现状，评价其使用合理性。方法 收集本院2008年11月—2010年9月住院部儿科病历800份，对抗菌药物使用情况进行统计和分析。结果 800例住院患儿中，600例使用抗菌药物，使用率为75.2%，其中二联用药率为51.1%(242/474)。不合理使用抗菌药物用药病历32份，占被抽查病历的5%，如药物选择、联合用药不当。结论 本院儿科住院患儿抗菌药物使用存在不合理情况，有待改进。
【关键词】 抗菌药物;合理用药;儿科
抗菌药物是目前医疗机构中应用广泛的药物，如使用不当，可能导致疗效不佳，引起不良反应，增加医疗费用，产生耐药菌等。合理应用抗菌药物已经成为临床特别是儿科临床治疗中的迫切问题。笔者对本院住院儿科病历中抗菌药物的使用情况进行分析，以达到促进合理用药的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取回顾性调查方法，随机抽取2007年1月—2008年9月本院住院部儿科出院病历630份。其中男405例，女225例，年龄0～6岁;急性上呼吸道感染128例，急性支气管肺炎123例，支气管哮喘67例，急性支气管炎142例，新生儿败血症47例，腹泻108例，其他(黄疸等)15例。所抽查病历基本覆盖了儿科收治的常见病种，具有一定的代表性。
1.2 方法
全部患儿行血常规、肝功能检查，部分患儿行心电图、心脏B超、胸部X线摄片、血细菌培养。笔者根据临床诊断，按照《儿科学》有关教材、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《中华人民共和国药典临床用药须知》及药品说明书等资料，对病历中抗菌药物的用法、用量、配伍、联合用药、相互作用等情况进行统计分析。
2 结果
2.1 抗菌药物使用情况
630份病历中，应用抗菌药物474份，抗菌药物使用率75.2%，抗菌药物二联用药242份(51.1%)，其中使用同类药物合用的2份;三联用药16份(3.3%)，使用同类药物合用的3份，其他联合11份。使用频度处于前10位的依次是头孢噻肟钠、头孢替安、阿莫西林、氟氯西林、头孢硫脒、红霉素、头孢曲松、阿奇霉素、青霉素、头孢呋辛、头孢孟多酯。参照1997年WHO和美国生物医学管理中心的《合理用药的生物医学标准》[1]进行评价：(1)药物正确无误;(2)用药指征适宜;(3)药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜;(4)剂量、用法、疗程妥当;(5)用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小;(6)药品调配及提供给病人的药品信息无误;(7)病人遵医嘱情况良好。474份应用抗菌药物的病历中，442份儿科住院病人抗菌药物使用基本合理。不合理使用抗菌药物病历32份，占被抽查病历的5%，其中选药不合理3份(9.4%)，使用几种抗菌谱相近的药物5份(15.6%)，无指征使用抗菌药物2份(6.3%)，未注意药物的不良反应6份(18.8%)，药物联用不当2份(6.3%)，未做细菌培养及按药敏情况调整用药7份(21.9%)，越线使用抗菌药物1份(3.1%)，配制抗菌药物的溶媒选用不合理4份(12.5%)，其他2份(6.3%)。
2.2 不合理使用抗菌药物病例举例和分析
2.2.1 选药不合理
患儿诊断为急性上呼吸道感染、呕吐(胃肠型)，用阿奇霉素1次/d静脉滴注治疗。该患儿为胃肠道的感染并呕吐，而阿奇霉素的不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，使用阿奇霉素更增加了胃肠道的不适[2]。
2.2.2 对药物抗菌谱不熟悉，同时使用几种抗菌谱相近的药物
某患儿在治疗中，先使用头孢噻肟钠，后来改用头孢硫脒，头孢噻肟钠和头孢硫脒同时使用1天，存在重复用药。另一病历中同时使用青霉素G+头孢曲松2天后，第3天又加用头孢替安，3种药同时使用1天，出院带药头孢克洛颗粒继续服用3天。头孢曲松与头孢替安(抗菌谱相似)同用，属重复用药，增加了对人体的毒副作用。作用机制相同的药物不宜合用，这是因为：(1)同类药物间可存在交叉耐药;(2)可竞争同一靶位而出现拮抗现象;(3)可增加不良反应。而且同类抗菌药物联用浪费药物，增加患者负担。
2.2.3 无指征使用抗菌药物
某患儿上呼吸道感染治疗期间血常规正常，体温正常，血培养结果显示无细菌生长，却一直使用抗生素达15天，属无指征使用抗生素，而且过度使用。
2.2.4 未注意药物的不良反应
如一患者住院时，用万古霉素与呋塞米(速尿)合用治疗，这两种药物都有肾毒性，合用后耳毒性和肾毒性增加。
2.2.5 药物联用不当
有1例新生儿，入院时体重1.2 kg，诊断为呼吸暂停、继发感染等11项。该患者住院时间从2007年11月21日—12月18日止已住院28天，住院期间使用常规剂量的氨茶碱注射液与红霉素注射液﹑氨茶碱注射液与西咪替丁注射液联合用药。红霉素是肝药酶抑制剂，可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，所以当茶碱与红霉素伍用时，应适当减量[3]。曾有报道氨茶碱与红霉素联用30天后引起氨茶碱中毒死亡的病例，其主要原因是病人肝功能不全、氨茶碱用量大，应引起注意。西咪替丁也可降低氨茶碱的肝清除率，合用时可增加茶碱的血清浓度和毒性。
2.2.6 细菌培养及药敏情况
在调查中发现，有50%的感染病例在抗菌药物使用前或使用过程中进行了病原学诊断，送检标本包括血、尿、痰等。在送检标本中，有23.68%检出致病菌并做药敏。但也存在不做药敏、药敏不及时、不按药敏结果调整抗菌药物情况。某患儿出生19min，诊断为新生儿肺炎、轻度贫血﹑脑损伤高危儿、低球蛋白血症、剖宫产儿，使用头孢替安2次/d静脉滴注治疗14天，后改用拉氧头孢2次/d静脉滴注治疗3天，接着改用红霉素2次/d治疗3天和美罗培南2次/d静脉滴注治疗3天，最后1天同时使用氟康唑静脉滴注1次，出院带药口服头孢克洛。该患儿住院18天，住院期间一直未做细菌培养和药敏试验。另1例患儿出生58min，诊断为新生儿肺炎﹑剖宫产儿。使用阿莫西林氟氯西林静脉滴注3天，细菌培养及药敏显示：对氨苄西林、阿莫西林氟氯西林耐药，对头孢曲松敏感，在药敏结果出来后医嘱改用青霉素G钠和头孢曲松，药敏明确提示使用氨苄西林效果不佳，再用青霉素没有任何意义。
2.2.7 越线使用抗菌药物
个别病例存在医师未按照卫生部《抗菌药物应用指导原则》的要求，越线使用三线抗菌药物的情况，如主治医师使用三线抗菌药物，上级医师未及时签名，属越级使用抗菌药，主要原因是个别医师对抗生素分级了解不够。患者确因病情需要使用三线抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征，经有关专家同意并签名才可使用。
2.2.8 配制抗菌药物的溶媒选用不合理
病历中存在红霉素用5%葡萄糖注射液溶解静脉滴注的现象。文献报道[3]，红霉素在葡萄糖注射液中不稳定，抗菌活性降低，乳糖酸红霉素加入5%葡萄糖注射液(pH值3.2～3.8)，混合后的注射液pH值为4.2～4.8，室温2h后降效42%～60%。而用0.9%氯化钠注射液可解决这个问题，0.9%氯化钠注射液pH值一般为6，红霉素在此范围比较稳定，可先用注射用水溶解红霉素，再加到0.9%氯化钠注射液中。因此，要考虑溶媒对抗菌药物的影响，选择合适的溶媒溶解药物。
2.2.9 未及时调整药物
1例患儿年龄9个月，因低蛋白血症、肺炎、呼吸暂停于3月20日入院，3月21日—3月31日使用头孢替安2次/d，用药期间WBC分别为21.1×109/L、22.1×109/L、15.6×109/L、21.5×109/L，用药时间过长，炎症控制不理想时未及时换药。
3 讨论
安全、有效、简便、及时、经济地用药，是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标[4]。感染性疾病是临床最常见的一类疾病，其中以细菌性感染最多，因此抗菌药物也成为临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。从结果分析看，该院儿科住院病历中抗菌药物使用基本合理，药物使用剂量准确，但仍然有个别病例用药等方面还存在一些问题，如个别医生完全凭主观经验用药、不作药敏、药敏不及时、不按药敏结果调整使用抗菌药物、药敏标本取样部位不正确、无指征使用抗菌药物、选药不合理、药物联用不当，由于医务人员对抗菌药物分线了解不够，存在越线使用抗菌药物情况，虽然只是个别现象，这给我们提出一个值得探讨的课题，如何搞好合理用药，提高诊治水平，保证用药安全、有效、经济，减少不良反应发生。未做细菌培养及按药敏情况调整用药7份，在不合理病历中占的比例最高(占21.9%)。及早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，这是合理用药的关键所在。住院病人，尤其是感染较重的患者必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。在结果出来前或培养阴性时或病情危重时，应依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要，这是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。临床医生应重视不断提高判断病原的能力，即在使用抗菌药前应先送相应临床标本作培养，并结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原进行经验性治疗。细菌培养获阳性结果后，根据疗效和药敏测定结果再考虑是否更改方案：如为显效通常不需修改方案，如有效但疗效不显著，病情又重，可换用抗菌作用更强的品种，如无效，必须调整用药方案。医生应尽量按药品说明书用药，药品说明书是指导医生和患者安全合理用药的依据。严格掌握抗菌药物的用药指征，及早查明感染病原，根据疾病情况、药敏结果、抗菌药物抗菌谱、抗菌药物作用特点，合理选药、合理给药;还要考虑儿童药动学和药效学特点，要考虑其生理特点，选择安全性相对较高、不良反应较小的药品;同时要考虑药物经济学，在保证疗效的情况下使用价格低的药物，减轻病人的负担。应加强医务人员对卫生部《抗菌药物应用指导原则》和《抗菌药物儿科临床应用的基本意见》[5]的学习，提高合理使用抗生素的水平。对医院新进医生开设有关处方规范的课程，使他们了解、掌握这方面的知识。临床药师可通过多种途径如医院编的《药讯》、医院网站、院内讲课等为医生提供药品使用信息，加强与临床联系，参与临床查房、讨论，协助医生为每个患儿制定个体化给药方案，积极参与感染控制。
【参考文献】
1 唐镜波.医院质量和合理用药的现状及对策.药物流行病学杂志，2003，12(4):169.
2 余文海.抗菌药物在儿科的不良反应及原因分析.儿科药学杂志，2005，11(5):11.
3 国家药典委员会.临床用药须知.北京:人民卫生出版社，2005:546.
4 曾繁典.抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害.中国药物警戒，2004，1(1):25.
5 中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组.抗菌药物儿科临床应用的基本意见(一).儿科药学杂志，2005，11(6):42-45.