儿科住院患儿抗菌药物合理应用性分析

【摘要】  目的 了解儿科住院患儿抗菌药物的使用情况，评价其使用的合理性。方法 收集本院儿科2011年5—6月出院病历453份，回顾性分析其抗菌药物使用情况。结果 常用抗菌药物为青霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、红霉素等，其中β内酰胺类使用频率最高，为 95%; 抗菌药物总使用率94.7%，病原菌送检率6.3%，二联用药率25.2%，抗生素更换率6.3%，用药天数大多为5~7天，占86%，住院期间均有静脉输注抗生素，另有7.5%同时口服有阿奇霉素。结论 儿科抗菌药物选择、剂量、疗程相对合理，但抗菌药物使用率很高、病原菌送检率低、联合用药指征放得太宽、静脉给药率太高。针对抗菌药物应用存在的问题，医院应加强对临床医生抗菌药物知识的培训与再教育，提高抗菌药物临床合理应用水平。

【关键词】  儿科住院部;抗菌药物;合理性应用;分析

　　抗菌药物是临床上最常用的药物之一，在人类对医治由细菌等微生物引起的疾病中发挥着越来越大的作用，它的疗效也日益被医患双方所认识，但随着抗菌药物在临床上的广泛应用，使得致病菌对抗菌药逐渐发生了适应，产生了耐药性，这将严重影响病人的身体健康和生命安全。目前，抗菌药物的滥用现象在我国临床中非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率为70%，二级医院为80%，一级医院为90%[1]，儿科也不例外。儿童正处于生长发育的关键时期，滥用抗菌药物对他们的危害程度更大。因此，分析儿童这一特殊人群抗菌药物使用情况，使儿童用药趋于安全、有效、合理，对提高患儿生命质量具有重要意义。为此，对本院2011年5—6月儿科住院部患儿抗菌药物应用情况进行回顾性分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集本院儿科2011年5—6月出院病历 453份，其中男276例，女177例，年龄1天~14岁，入院首诊为肺炎110例，支气管炎38例， 上呼吸道感染74例，化脓性扁桃体炎79例，腹泻病26例，猩红热15例，手足口病29例，疱疹性咽峡炎8例，其他74例。以上疾病诊断标准参照《实用儿科学》[2]。

　　1.2 调查方法

　　分别记录住院号、患儿年龄、疾病诊断、住院天数、使用抗菌药物名称、用药剂量、给药途径、用药天数、病原菌检测情况、联合用药情况、疗效、抗菌药物的更换等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等对调查病例抗菌药物的使用情况及合理性进行回顾性分析。

　　2 结果

　　2.1 抗菌药物应用一般情况

　　在抽查的453例病历中，有429例使用抗菌药物，使用率为94.7 %，其中肺炎、支气管炎、化脓性扁桃体炎、猩红热患儿100%使用抗菌药物;疱疹性咽峡炎、手足口病、上呼吸道感染、腹泻病等共有137例,其中伴有外周血象高者105例，占76.6%，均使用了抗菌药物，但有部分患儿(23例，占16.8%)外周血象不高，大便检查也正常者，亦使用了抗菌药物，仅有极少数病人(9 例，占6.6%)没使用抗菌药物。在429例使用抗菌药物的患儿中，有 27例进行了病原学检查，送检率为6.3 %。

　　2.2 抗菌药物的选择、剂量、给药途径、用药天数

　　患儿住院期间使用抗菌药物均为静脉滴注，仅有32例(7.5 %)患儿考虑同时合并支原体或衣原体感染者，同时加用阿奇霉素口服，静脉用药常为青霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、红霉素等，药物剂量青霉素5~10万U/(kg·次)，日2~3次;阿莫西林克拉维酸钾30mg/(kg·次), 日2~3次;头孢唑啉、头孢噻肟50~100mg/(kg·天)，日2~3次;头孢曲松50~80mg/(kg·天)，日1次;红霉素20~30mg/(kg·天)，日2~3次。大多用药5~7天，占86%，<5天，占8%，>7天，占6%;在此次调查中，有389例采用序贯疗法，出院后带口服抗菌药物，主要为阿莫西林克拉维酸钾、头孢丙烯、头孢克肟及阿奇霉素等，带药一般为3天。

　　2.3 抗菌药物的联合应用情况

　　应用单一品种抗菌药物的321例，占74.8%;二联用药108例，占25.2%，无三联及以上用药。二联用药中，有32例(29.6%)肺炎患儿，采用大环内酯类+头孢菌素类;肺炎、支气管炎、上呼吸道感染、脑膜炎、败血症患者中有76例(70.4%)，采用青霉素+三代头孢类，其中有28例(占二联用药25.9%)上呼吸道感染、支气管炎患儿病程短，一般情况好，仅仅外周血象较高，亦采用二联用药。

　　2.4 抗菌药物的疗效及更换情况

　　有24例患儿使用抗菌药物48~72h后，临床症状、体征无改善或好转后又复发者，考虑疗效差或耐药，故给予更换抗菌药物，另外，有3例使用抗菌药物仅1天，患儿仍然发热，家属强烈要求更换药物，药物更换率为6.3%。

　　3 讨论

　　此组资料中，联合用药方式：大环内酯类+头孢菌素类，基本集中在肺炎的治疗，符合急性呼吸道感染抗菌药物合理使用指南[3];另外，青霉素+三代头孢类联用，由于青霉素与头孢菌素化学结构均属于β内酰胺类，其作用机制及作用靶点相同，均为抑制细胞壁的合成，一般认为作用机制相同的抗菌药物不宜联用，因为这种联合应用的疗效不一定比单用好，反而会增加药物的毒性反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象。目前，青霉素与头孢菌素联用的治疗方案尚无确切的循证医学证据，但在临床经验用药中，采用此方案治疗的确实较为普遍。我们希望医学、药学专家共同探讨此联合用药方案的优点与缺点，以及采用此方案的必要性，以进一步促进抗菌药物的合理使用。本组资料中，有些是无指征的联合用药，在二联用药中，有25.9%上呼吸道感染、支气管炎患儿病程短，一般情况好，仅仅外周血象较高，不属于严重感染，使用单一抗菌药物就可以了，这种双管齐下的给药方式，极易使细菌产生耐药性和二重感染发生。仅就急性呼吸道感染而言，广东地区主要病原菌对常见抗生素显高度耐药，青霉素、氨苄西林等对各种病原菌的总耐药率达90%以上，甚至可达100%;同时，造成体内菌群失调或增加其他不良反应发生的机会[4]。儿科患儿住院期间抗菌药物静脉滴注率高，一方面与患儿年龄小的特点有关，因其他给药途径依从性差及不适合病情较重患儿，因此临床倾向于起效较快的静脉给药，但静脉用药较口服等其他给药途径的安全性低，且发生不良反应的概率较高;另一方面还与医师、患儿家长双方对滥用注射剂的危害性认识不足有关，习惯将静脉给药作为首选。据报道儿童输液量可占门诊输液量的93.7%，其中抗生素可占儿童输液量的97.3%[5]。 卫生部要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用抗菌药病例病原菌标本送检率不应低于30%。从本次调查可以看出，本院儿科抗菌药物选择、剂量、疗程、药物更换时机相对合理，但抗菌药物使用率很高、病原菌送检率低、联合用药指征放得太宽、静脉给药率太高，有待于引起儿科医生高度重视。究其原因分析：(1)医生对上呼吸道感染、腹泻病等疾病的病原学诊断含糊，以及对抗菌药物的依赖意识明显;(2)家长对子女的关注及期望值过高，医患关系紧张，给医生造成压力，部分医生明知道上呼吸道感染、腹泻病多为病毒感染，甚至手足口病、疱疹性咽峡炎等明明为病毒感染者，但因担心合并细菌感染、病情加重，为“保险”起见，习惯性使用抗菌药物，或者一般的感染，习惯性联合用药，或者可以口服药物者，习惯性静脉输液;(3)儿科患者缺乏病情表达能力，医生为了迅速控制病情或在其家属要求下，静脉输液，凭经验选用一些新药或加大剂量或联合用药，以求疗效;(4)不恰当的药品推销，也是医生开具不合理抗菌药的原因之一。(5)患儿年龄小，标本采集困难，可能为儿科病原菌送检率低的主要原因。对于儿科应用抗菌药物，无论临床医师还是家长都存在认识上的误区，针对目前本院儿科抗菌药物使用中存在的问题，本院应积极开展抗菌药物使用知识的培训，增强医务人员对合理应用抗菌药物的认识，加强对家长的健康知识宣教，强调滥用抗生素带来的危害，严格掌握使用抗菌药物的指征，避免盲目无指征地滥用，合理联合用药，来共同提高抗菌药物的临床合理应用水平。

【参考文献】
  　1 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000：314.

　　2 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学(上册)，第6版.北京：人民卫生出版社，1998.

　　3 吕晓菊.常见呼吸道感染与抗菌药物合理应用.儿童呼吸系统疾病新进展，2009,3 :3-10.

　　4 曾佑群，吴扬.小儿呼吸道感染抗生素的使用及耐药性分析.儿科药学杂志，2002，8(2)：34.

　　5 姜晓美.急性呼吸道感染患儿门诊静脉给药临床分析.儿科药学杂志，2003，9(5)：50.