老年不典型心绞痛46例分析

【关键词】  冠心病心绞痛

　　冠心病心绞痛是老年人中的常见病、多发病，不及时发现往往导致严重后果，而老年心绞痛患者表现不典型者较多见，临床医生如果认识不足或警惕不够，极易误诊或漏诊。笔者收集了某部两个干休所2007年1月—2012年1月间诊治的老年不典型心绞痛46例，现结合文献，分析如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组46例病例中，男34例，女12例;年龄76～89 岁，平均82.3岁;病程1个月～20年，平均16年。所有病例均反复检查静息心电图，根据症状、体征、诱因及缓解因素、心电图检查综合分析做出诊断，4例心电图正常者经冠状动脉造影或心脏CTA证实为冠状动脉明显狭窄。

　　1.2临床特点(1)首发症状：疼痛部位不典型：颈部以上部位疼痛，包括牙痛、咽痛、下颌痛9例，肩背部及上肢疼痛7例，上腹部疼痛6例，肋间神经痛4例;非疼痛症状：胸闷或呼吸困难10例，心悸5例，头晕、乏力2例，咽喉部紧缩感2例，呃逆1例。(2)诱因：无明显诱因者38例，仅有8例由活动或情绪激动诱发;(3)心电图：反复静息心电图检查正常者4例。(4)合并疾病情况：46例患者均合并2种以上疾病，其中合并高血压42例，糖尿病16例，高脂血症38例，颈椎病12例，脑血管病8例，慢性阻塞性肺病6例，慢性胆囊炎4例，腰椎间盘突出4例，反流性食管炎3例。

　　2讨论

　　心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失[1]。但在老年人中，常常由于多种因素影响，导致表现不典型。

　　2.1疼痛部位和持续时间不典型该组病人疼痛部位不典型26例，占56.5%。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩(尤其是左肩)、背部、上腹部及上肢等部位疼痛。据相关报道，有的疼痛甚至发生在肛周及下肢[2]。持续时间可以在数分钟以内，也可以超过30min。易误诊为其他疾病。

　　2.2非疼痛症状较多心绞痛有时并不完全表现为疼痛。本组病例中非疼痛表现有20例，占42%。患者对心肌缺血的感觉可以是疼痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部紧缩感、左上肢酸胀、呃逆、胃灼热、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰与糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为心绞痛等同症状[3]，如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的征象，因此，诊断心绞痛时，不能只注意胸部症状，对于反复出现一过性非痛症状均应考虑本病的可能，并仔细观察发作时的心电图和对硝酸甘油的反应。

　　2.3静息心电图可正常心电图检查是发现心绞痛最为常用的辅助检查，但由于老年患者冠状动脉病变广泛，心绞痛发作时可能对称的病变血管同时发生缺血，两者产生的缺血性心电向量相互抵消，体表心电图便可表现为正常[4]。因此，仅靠心电图诊断此类患者容易误诊、漏诊。

　　2.4冠心病病史长，并存疾病多由于老年人各种脏器功能减退，进而发生生理、病理改变，常常多种疾病共存。以伴有高血压、高脂血症、糖尿病、脑血管病为多见。几种病症相互作用、相互影响、互为因果。在诊断和治疗过程中应予以充分重视。

　　2.5诱因常常不明显本组病例38例无明显诱因占83%。因此值得引起重视的是，老年心绞痛不仅活动或情绪变化可以诱发，在静息状态下也可以发作。综上所述,对于老年患者心绞痛的诊断，既需要临床医生耐心细致的询问病史、查体、必要的理化检查，又要结合病人年龄、症状不典型、合并症多、变化大等特点，进行综合分析。

【参考文献】
  　　1陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1373.

　　2王宝全.不典型心绞痛二例.中华老年医学杂志，1995，14(1)：51.

　　3杨复真，曲辉.早期心电图正常的急性心肌梗死20例观察.中原医刊，1995，12(7)：31-32.