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摘 要：［目的］介绍经后路用骨刀行脊髓前减压术的手术方法。［方法］经后路行单侧半椎板、椎弓根入路，保留脊神经根和硬膜管，切除椎体后缘压迫脊髓的骨块，同时行椎体间植骨内固定。［结果］对25例创伤性截瘫和不全截瘫病人行后路脊髓前减压术，疗效优良率达72％。［结论］采用田氏脊柱骨刀经后路行脊髓前减压治疗创伤性截瘫和不全截瘫的手术方法，要比单纯后路全椎板切除减压脊髓的手术方法，疗效明显提高，是值得推广应用的一种治疗手段。
关键词：骨刀； 脊髓； 减压； 截瘫
自2000~2005年共收治脊柱骨折合并截瘫和不全截瘫的患者48例，其中25例经X线或脊髓造影检查，具有椎体后缘骨块突出压迫脊髓，采用田氏脊柱骨刀，自后路切除半椎板、椎弓根和绕过硬膜管切除椎体后缘突出骨块，行脊髓前减压术的手术方法介绍如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组25例，男18例，女7例；年龄12~45岁。职业：14例为工人，5例为学生，6例为其他职业。受伤原因：自高处坠落伤12例，交通事故8例，其他损伤5例。受伤部位：胸腰段骨折18例，胸段骨折2例，腰段骨折5例。瘫痪程度：自损伤平面以下全瘫5例，不全瘫20例，占本组病例的绝大部分。早期行脊髓前减压术者是指受伤后1个月内进行手术的病例，共12例。晚期行脊髓前减压术者是指受伤3个月以后进行手术的病例，共13例。
2 手术方法
21 早期脊髓前减压术
经后路沿棘突切口暴露单侧椎板，探查触诊硬膜管，确定有否脊髓前椎体后缘突的骨块，再决定切除椎弓根并游离牵开脊神经根，再用适合弯度的骨刀来铲平向后突出的椎体后外侧缘〔1~2〕，摘除游离骨块或突出的椎间盘，达到脊髓前减压的目的（图1）。然后进行椎体间植骨，再用弓根螺钉系统作内固定〔5〕，以便术后翻身护理。
22 晚期脊髓前减压术
沿棘突切口，暴露单侧棘突、椎板、关节突和横突，用电烙和明胶海绵填塞止血，用锐利的直骨刀自棘突正中纵行劈开棘突直达黄韧带，注意切勿伤及椎管内神经组织，然后用弯骨刀铲除单侧椎板，暴露硬脊膜、神经根和椎弓根。用直骨刀纵截椎弓根，深度超过椎体后缘，然后再用弯骨刀铲除椎弓根的外侧部分，以便从外侧向内用弯骨刀在椎体后缘下潜行刨槽和用小刮匙刮除松质骨，只剩下椎管周围薄薄的一层坚质骨片，用推倒刀将薄层骨片推倒取出，此时椎体后缘切除即告完成（图2）。因晚期受损脊柱趋向稳定，而且又是半椎板切除，也可不作内固定，但如需要作椎体间植骨者，则应采用椎弓根螺钉系统进行内固定。
3 治疗结果
本组疗效按下述标准分为4级。优：术后下肢肌力恢复好，行动方便，恢复工作，大小便自理8例，占本组32％。良：术后行走步态难看，但仍能不扶拐行走或仅用一手杖行走，大小便自理者10例，占本组病例的40％。可：床上翻身方便，上下轮椅方便或能扶拐走路，能定时排尿排便者5例，占20％。劣：术后无进步，遗留肋间神经痛，保留导尿者2例，占本组病例的8％。
4 讨 论
41 经后路切除椎板做脊髓后减压，操作容易，但绕过椎管做脊髓前减压则难度大，用一般直骨刀绕过椎管铲除椎体后缘骨块时，容易损伤脊髓造成不可逆性瘫痪。脊髓的耐牵拉性远不如马尾神经，不允许牵开脊髓来凿除椎体后缘，只能在不挤压硬膜管的条件下，去掉椎体后缘突出骨块，在这种苛刻的条件下，用常规手术工具是难以达到上述目的的。为此，作者采用了“Ⅵ型田氏脊柱骨刀”〔4〕，即各种不同弯形的脊柱骨刀共10把。利用它不同弯形，经后路绕过硬膜管切除椎体后缘骨块，保证了脊髓不受附加的损伤，达到脊髓前减压的目的。经25例手术应用，感到得心应手，避免了附加损伤，使手术效果的优良率达到72％。 图1早期脊髓前减压术示意图a椎板切除后触及脊髓前压迫物b单侧椎弓根及椎体后缘切除范围图2晚期脊髓前减压术示意图a半椎板切除范围b椎弓根外侧部切除范围c刮除椎体后缘的松质骨，保留近椎管的薄层骨片d用推倒刀推倒骨片，将其取出42 本组手术适应证为椎体后缘或后外侧缘有骨块突起压迫脊髓神经者。应尽可能排除那些有脊髓横断表现的病例。如：（1）脊髓损伤3周后的病人，针刺股内侧皮肤引起趾、踝、膝、髋的屈曲反射，常提示为完全性脊髓横断。（2）巨量反射——在屈肌性反应高潮时，再加上一个小的刺激，如针刺股内侧或把勃起阴茎的包皮勒下时，除能引起下肢的屈曲性反射之外，还能造成排尿或排便。这些都说明是脊髓横断，应少考虑采用脊髓前减压术，以免效果不佳。但本组所说的完全性瘫痪并不都是脊髓横断，其中尚包括一部分受伤后3周以内脊髓休克期未过的病例在内，故本组5例完全性瘫痪中术后恢复程度2例为“劣”，3例为“可”。
43 对晚期病例，骨折和软组织损伤趋向稳定，作者主张用骨刀来做减压手术。它较单纯用咬骨钳做减压手术方便得多，而且不易损伤脊髓。由于受压脊髓和骨性突出物之间接触紧密，单独使用咬骨钳时，勉强插入钳嘴咬骨就有挤压损伤脊髓的可能性。用适当形状的骨刀自外向内分层截除骨组织，直到靠近硬膜管的薄层骨片后，再用咬骨钳或推倒刀将其推倒钳出，这样做可以避免挤伤脊髓的危险。用骨刀行脊髓前减压术须具备以下条件：（1）对脊柱的解剖关系必须纯熟，解剖概念清楚，这样才能使骨刀进入的深度心中有数，故手术是安全的。反之解剖概念不清，用骨刀要比用咬骨钳更加危险。（2）骨刀应具有各种弯形和特别锐利，刀刃薄、钢质柔韧，既能使骨质迎刃而解，又不易折断刀刃。除石骨症病人外，一般病人用骨刀做减压手术是比较顺利的。（3）宜使用较小的骨锤。用大骨锤打击顿的骨刀容易将骨质砸断，产生凹陷而压迫椎管。用小骨锤打击锐利的骨刀则会感到得心应手。
参考文献：
〔1〕 谭远超，田慧中.上腰椎爆裂型骨折外侧入路的手术方法［J］.中国矫形外科杂志，2005,13（6）：417418.
〔2〕 田慧中，王彪，吕霞,等.强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术［J］.中国矫形外科杂志，2005,13（7）：509512.
〔3〕 姜苗，田慧中.田氏椎弓根定位器的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2003,11（7）：448450.
〔4〕 田慧中.“田氏脊柱骨刀”在矫形外科中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2003,11（15）：10731075.
（1新疆克拉玛依市人民医院骨科，834009；2广东省佛山市南海区西樵人民医院，258211）