手术治疗髋臼骨折的进展

     髋臼骨折多为高能量损伤所致的关节内骨折，由于其复杂的解剖特点、功能的主要性，加之治疗困难，一直是临床研究的热点。以往采用非手术治疗，由于无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系，疗效不佳。目前愈来愈多的骨科医生采用手术治疗移位的髋臼骨折。现就近年来手术治疗髋臼骨折的进展综述如下。

    1  手术指征

    一般认为髋臼骨折的手术指征为：(1)骨折移位 >3 mm；(2)合并股骨头脱位或半脱位；(3)关节内游离骨块；(4)CT示后壁骨折缺损>40％；(5)移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准)；(6)合并坐骨神经损伤需同时探查者；(7)多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守治疗无法发挥作用的。 Tornetta［1］认为，符合上述标准的患者还应通过动态稳定性检查。其方法为：局麻或全麻下，患者仰卧位，屈曲髋关节拍骨盆正位片，然后沿股骨干方向施加应力再拍片，必要时拍闭孔斜位。双侧对比进行评估，任何关节间隙加宽提示不稳应手术治疗。Vrahas［2］等通过新鲜关节标本模拟不同顶弧角的髋臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，给予垂直加载800～1600 N，发现内顶弧角≤45°、前顶弧角≤25°、后顶弧角≤70°者髋关节稳定性明显受损，应手术治疗。

    2  手术时机

    髋臼骨折多为高能量损伤，并发症多，病人一般情况差，故除以下情况下不提倡急诊手术治疗：(1)合并闭合复位失败的股骨头脱位；(2)由于髋臼后壁大块骨折缺失，单靠牵引无法维持股骨头位置的髋关节脱位；(3)髋关节脱位复位后出现的坐骨神经损伤。一般认为手术于伤后3～7 d进行，此时深部的创伤性出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量。 Matra［3］报告术后手术时间<7 d，8～14 d，15～21 d解剖复位率分别为74％、71％和57％，其中伤后<14 d与15～21 d手术的解剖复位率有显著性意义。Mears［4］报道伤后2 d,3～10 d，11～21 d手术的解剖复位率分别为76％、68％和54％：伤后11 d后手术的解剖复位率显著性低于10 d内手术 (P=0002)。伤后超过3～4周因髋臼周围血供好，骨痂生长迅速，虽X线片显示骨折线但术中却难以辨认骨折线，使骨折的暴露、复位及固定困难，从而降低了手术的疗效。亦有作者主张应急诊手术治疗，Plaiser［5］认为伤后24 h内手术可减少病人的输血量、住院时间、减少MOSF的发生率并改善术后关节功能的恢复。

    3  髋臼骨折手术入路的选择

    正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。由于髋臼解剖结构复杂，故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的髋臼骨折的需要，但就某一特定骨折类型总有一个最合适的入路。髋臼骨折常用的手术入路有KL入路、髂腹股沟入路、扩大的髂股入路、三射入路及联合入路等。

    4  髋臼骨折的复位与固定

    髋臼骨折复位的目的在于用尽可能小的创伤恢复髋关节面的平整和光滑，并且能够保存股骨头和关节内骨折块的血运。由于髋臼是一个复杂的几何体，具有各种曲线和弧度，所以不能采用常规的复位器械进行复位，其中一些特殊的复位器械尤为重要。AO组织设计了一系列复位器械以协助复位，常用的复位器械包括顶棒、顶盘、Farabeuf齿钳、 Tenaculum松质骨复位钳、球端弯钳和球端直钳、非对称性骨盆复位钳、螺钉复位钳等。

    髋臼骨折的内固定器械很多，目前35 mm重建钢板与螺钉已成为髋臼骨折标准的内植物。 Schopfer［6］在低负荷的情况下比较了重建钢板、拉力螺钉结合重建钢板及两块重建钢板固定髋臼后壁骨折发现三者固定强度无显著性差异。Shzzar［7］对76例髋臼横形骨折进行各种内固定方式比较后认为采用前后柱联合固定的稳定性明显优于单柱固定，其中以前柱螺钉结合后柱钢板最为稳定；同时又提出钢板固定只需4枚螺钉固定即可，而增加钢板的长度或螺钉的数目并不提高固定强度。钢板固定的缺点在于需扩大手术野的暴露，增加了手术难度和时间，而且钢板为偏心固定，常导致固定后骨折再移位。使用螺钉固定不需要太大的暴露范围，手术过程较为简化，但其缺点为生物力学稳定性较差。Stockle［8］对51例髋臼骨折采用35 mm螺钉固定，40例获解剖复位，3例复位丢失，认为采用螺钉固定对于较大骨折可获得满意疗效，对于依从性较差的病人或极粉碎的骨折则应采用传统的支持钢板固定。克氏针具有操作方便，便于调整，初期固定牢固的优点，但把持能力差，可能发生滑动移位，从而造成固定失败或者克氏针游走，故一般仅适于术中临时固定骨折块。Sen［9］对4具尸体8个半骨盆采用4 mm的克氏针沿骨盆缘固定骨盆及髋臼骨折，其中4例损伤股外侧皮神经，3例离股外侧皮神经仅4 mm，1例距股外侧皮神经23 mm；认为沿骨盆缘固定骨盆及髋臼骨折有相当大的损伤股外侧皮神经的风险。传统上认为钢丝固定骨折较为容易，但固定强度差。但近来不少学者采用钢丝固定髋臼骨折亦取得良好疗效。Chen［10］采用钢丝环扎结合重建钢板治疗35例双柱骨折，平均随访40个月全部达到解剖复位，所有病例结果优良，认为对于有移位的髋臼骨折钢丝环扎结合重建钢板固定是非常有效和有用的固定方法。钢缆固定适用于高位的后柱骨折、横行骨折及部分双柱骨折，并且特别对骨质疏松症患者有用。Kang［11］等采用双股钢缆结合钢板螺钉固定治疗移位髋臼骨折21例，随访2～8 a，满意复位达到20例，认为钢缆固定可有限地暴露，可有效地间接复位骨折，避免螺钉进入关节。

    5  影像技术在髋臼骨折治疗中的应用

    通过影像增强器可了解骨折的复位情况并避免螺钉穿入关节腔。随着影像技术的发展，经皮内固定技术治疗髋臼骨折已成为可能，但由于闭合复位技术不成熟，闭合复位经皮内固定技术多应用于无移位或微小移位的简单型髋臼骨折，以及某些老年患者和某些一般情况较差的患者。Mouhsine［12］对21例平均年龄达81岁，骨折移位<2 mm的髋臼骨折患者，采用透视下经皮松质骨螺钉固定，术后1 d即可坐起，4周后可部分负重，骨折平均12周愈合，平均随访35 a，17例疗效满意。Jacob［13］采用CT导航系统对16例髋臼骨折病例进行经皮内固定治疗，手术均获得成功，骨折均愈合，无1例发生异位骨化。Crowl［14］采用闭合复位和经皮拉力螺钉固定前柱骨折23例，3例失败改用钢板螺钉固定，23例中有8例涉及后半横行骨折，CT引导10例，C臂透视导航4例，计算机辅助的虚拟透视9例，平均移位术前为89 mm降至24 mm，无内固定失效发生。没有感染和医源性神经血管损伤，创伤小，出血少。没有典型异位骨化，随访2 a，平均 HSS评分91分，疗效满意。计算机辅助的虚拟透视技术有着如下的优点：操作简单、精度高、不需要手术前的CT扫描。它将手术过程中的透视成像与计算机辅助的手术导航软件相结合，从而提供了一个实时的、多层面的成像，而这一切的获得都不需要以增加对病人和医生的额外放射性辐射为代价，医生不移动C臂就可获得正交的和倾斜的三维透视视角，已得到了越来越多的骨科医生的推崇。

    6  人工髋关节置换在髋臼骨折中的应用

    对于髋臼骨折晚期出现创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死或严重异位骨化导致髋关节严重疼痛、活动障碍时，全髋置换术是解除疼痛、改善活动度的有效疗法。但由于无法保证髋臼假体的长期稳定性，髋臼骨折后一般不直接行全髋关节置换术。如出现以下情况时可一期行全髋置换术：(1)股骨头脱位合并股骨头骨折；(2)髋臼骨折合并股骨头骨折估计预后不好者；(3)病理性髋臼骨折；(4)骨质疏松内固定有一定困难者。近来有学者建议采用一期行人工关节置换治疗髋臼骨折，Mouhsine［15］对1组平均年龄高达79岁的病例采用钢缆先复位骨折以重建髋臼而后行全髋置换，随访2 a，结果所有骨折均获得愈合，未发生假体松动。Mears［16］等于伤后平均6 d(1～20 d)用全髋置换治疗髋臼骨折，术后平均随访81 a，所有假体均未发生松动，优良率达79％，平均Harris评分89分，认为一期行THA可获得一个无痛、活动良好的髋关节，有利于早期康复。尽管髋臼骨折会增加THA的手术难度，其手术时间、出血量均较无髋臼骨折者增加，但只要有熟练的髋臼骨折和THA的手术技巧，掌握好适应证，亦能取得良好的效果。

    7  小  结

    目前髋臼骨折仍然是临床治疗的难点。关于髋臼骨折的手术时机、手术入路的选择、内固定的选择尚存在争议，  目前的临床研究均为回顾性研究，尚需要一系列随机的、前瞻性研究以指导进一步的临床工作。随着内固定器材的进步、术中监测及导航技术的应用，髋臼骨折的治疗将会趋向微创治疗，经皮内固定将在临床中得到更广泛的应用。人工关节置换术治疗髋臼骨折的中短期疗效满意，目前仍欠缺大规模长期的随访结果，需要加强这方面的研究。

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    (福建医科大学附属第二医院骨科，福州市  362000)