颈椎病伴椎管狭窄手术入路的选择

　　摘  要：［目的］探讨颈椎病伴椎管狭窄时的治疗策略及手术入路选择，为颈椎病手术治疗提供有益的经验。［方法］通过收集2002年7月~2003年12月间颈椎病伴椎管狭窄经前路减压术后疗效不佳或症状复发的病例，经分析后再次行后路减压手术治疗并观察其近期疗效；同时随机抽取1985年4月~1992年5月间病情相似而行后路减压的一组病例进行远期疗效随访，对比两组术后疗效。［结果］经前路减压术后脊髓功能（JOA）改善率仅为117％，但经后路者为703％；而前者经后路减压再手术后脊髓功能改善率可提高至528％。［结论］颈椎病伴颈椎管狭窄病例经前路减压术后疗效不佳或症状复发的主要原因在于椎管狭窄因素仍然存在，对上述病例行后路减压再手术治疗后，仍可取得一定的疗效；而最初便经后路减压治疗的此类患者则可取得较显著的远期疗效，提示经后路多节段减压可一期有效地扩大颈椎椎管，从而提高手术治疗颈椎病的疗效。

    关键词：脊髓型颈椎病；  椎管狭窄；  后路；  外科治疗

      Choice of surgical approaches in cervical spondylotic myelopathy with stenosis of cervical spinal canal∥ZANG Lei,LIU Zhongjun,DANG Gengting,et alDepartment of Orthopaedics Surgery,the 3rd Hospital of Peking University,Beijing 100083

    Abstract：［Objective］To discuss the strategy of surgery and the choice of surgical approaches for cervical spondylotic myelopathy with stenosis of cervical spinal canal in order to offer helpful experience to the treatment of cervical spondylotic myelopathy［Method］The cases of cervical spondylotic myelopathy with stenosis of cervical spinal canal which had poor outcome,or recurred decompressed by anterior approach during the period of Jul2002 to Dec2003 were collected,and after analyzing,another decompression by posterior approach were performed and the shortterm followup were undergone;meanwhile,the patients in the similar condition but by posterior approach only during the period of Apr1985 to May1992 were drawn randomly,and the longterm followup were carried out,and the results were compared［Result］The recovery rate of the spinal cord function in the patients who were decompressed by anterior approach was only 117%,but the posterior one was 703%,and the recovery rate of the former patients decompressed again by posterior approach improved to 528%［Conclusion］The main cause of poor outcome,or recurrence decompressed by anterior approach lies in the stenotic factors of spinal canal still existing,and good outcome can still be obtained in a certain extent when another surgical decompressions by posterior approach were performedHowever,the patients decompressed by posterior approach initially have achieved a much better outcome in the longterm followedupAll these indicate that the decompression by posterior approach can enlarge the cervical spinal canal efficiently in onestage,and improve the curative effect for surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy indeed

    Key words：Cervical spondylotic myelopathy;  Stenosis of spinal canal;  Posterior approach;  Surgical treatment

    临床上部分脊髓型颈椎病患者伴有发育性椎管狭窄、多节段严重退行性变、或连续型后纵韧带骨化（OPLL）等椎管狭窄因素，这样针对椎管减压的外科治疗便成为影响其疗效的先决条件〔1、2〕。然而，通过前路还是后路进行减压的问题目前尚有不同认识，故本文拟通过对本院骨科自2002年7月~2003年12月间32例颈椎病伴椎管狭窄经前路术后因疗效不佳或症状复发而行后路减压再手术病例的观察。并同期对随机抽取的另一组病情相似而行后路减压治疗者进行远期疗效随访，经对比及结合相关文献进行分析，旨在探讨颈椎病伴椎管狭窄时的治疗策略及手术入路选择，为颈椎病手术治疗提供有益的经验。

    1  临床资料与方法

    11  一般资料

    自2002年7月~2003年12月间，本院骨科共对499例伴有椎管狭窄的脊髓型颈椎病进行了前或后路减压手术治疗，将其中32例（占64％）经前路减压术后因疗效不佳或症状复发行再手术的病例指定为“前路组”，其中男性23例，女性9例；年龄40～72岁，平均60岁。同期对随机抽取的33例本院骨科自1985年4月~1992年5月间经后路减压手术治疗的颈椎病伴椎管狭窄的病例（占156％，上述7 a间本院经后路手术治疗的此类病例中长期随访资料齐全者共211例）进行远期疗效随访，并将其指定为“后路组”，其中男性29例，女性4例；年龄43~79岁，平均625岁。

    12  发病情况

    121  前路组

    前次术后经长时间观察症状明显缓解或消失，但最终复发者8例，发生于术后95～16 a，平均135 a；再出现症状至就诊时间为1个月～5 a，平均16 a。前次术后症状有改善，但疗效仍不满意者14例，无变化者8例，症状加重者2例，病程1个月～6 a，平均20 a。前次为外院手术者20例，本院手术者12例。前次手术至再次手术时间为2个月～195 a，平均60 a。上述病例均行再次手术前、后X线及再次手术前的MRI检查，其中6例考虑伴有后纵韧带骨化（OPLL）者加行CT检查。

    122  后路组

    无诱因缓慢发病者23例；无诱因突然发病，反复发作，并有加重表现者7例；轻度创伤后发病者7例。自发病至就诊时间为1个月～6 a，平均17 a；随访时间111～187 a，平均136 a。

    13  手术方式及节段分布

    前路组中，前次手术颈前路间盘切除减压融合29例（C3、42例，C4、53例，C5、69例，C6、71例；C3~52例，C4~63例，C5~71例；C3~63例，C4~72例，C5~7，C7T11例；C3~71例，C4~7，C7T11例）。椎体次全切除减压融合3例，均为C6椎体次全切除减压融合。再次手术：应用后路多节段减压。颈后路C3~7，单开门椎管扩大成形术31例，并对不稳定融合者7例；采用颈后路C2~7单开门椎管扩大成形术1例，并对不稳定节段融合。

    后路组中，颈后路C3~7单开门椎管扩大成形术29例，不稳定节段融合15例（其中1例包括C2椎板切除）；颈后路C3~7双开门椎管扩大成形术2例，不稳定节段融合1例；颈后路C3~6单开门椎管扩大成形术2例。

    14  影像学所见

    141  X线表现

    1411  前路组

    32例均为前路术后改变，28例具有发育性颈椎管狭窄，19例具有或合并多节段（≥3）颈椎退行性改变，其中6例合并OPLL;7例存在减压融合的相邻节段椎间不稳定（C2~4、C7T1各1例，C4、54例）。

    1412  后路组

    29例具有发育性颈椎管狭窄，23例患者具有或合并多节段（≥3）较严重的颈椎退行性变，其中11例合并有OPLL；11例存在节段性椎间不稳定（C3~52例；C3~51例，C4~63例，C2~71例，C3~73例）。

    142  MRI、CT、脊髓造影及CTM表现

    1421  前路组

    32例患者前次手术前均有多节段（≥3）颈椎管狭窄使颈脊髓腹、背侧均受压迫，并可见脊髓受压处变细；目前MRI提示脊髓后方仍有压迫者30例，减压融合的相邻节段继续退变出现或加重压迫者15例，减压节段不够者15例。T2加权像中，21例出现脊髓高信号改变（C3、41例，C4、55例，C5、611例；C3~51例，C4~63例）。CT提示6例合并OPLL。

    1422  后路组

    5例脊髓造影提示C6、7水平梗阻；16例MRI提示有多节段（≥3）颈椎管狭窄使颈髓腹、背侧均受压迫，并可见脊髓受压处变细；11例CT提示有多节段（≥3）颈椎管狭窄。3例CTM提示有多节段（≥3）颈椎管狭窄使颈髓腹、背侧受压表现。

    2  结  果

    前路组经随访（平均60 a）脊髓功能JOA改善率仅为117％，而后路组经远期随访（平均136 a）显示其脊髓功能显著提高，JOA改善率可达703％（表1）；对前路组患者行后路减压再手术治疗，经近期随访（13个月～27 a，平均21 a），术后脊髓功能仍可获得一定的提高，JOA改善率为528％（表2）。 表1  前路组与后路组均分别经前、后路减压脊髓功能情况

　　3  讨  论

    在脊髓型颈椎病的手术治疗中，通过前路还是后路减压更为合理的问题，始终是学术界争论的焦点。主张前路者认为，颈椎间盘退变性突出等因素造成脊髓前方受压是脊髓型颈椎病最主要的发病基础，故认为多数病例经前路减压方可直接解除脊髓压迫，取得预期疗效〔3、4〕，而主张后路者则认为，在我国部分颈椎病患者合并有发育性椎管狭窄、多节段严重退行性变、加之OPLL等，使得国人中颈椎病伴椎管狭窄的现象较为常见〔1、2、5〕。在此类患者中，脊髓的致压因素不仅来自于前方退变突出的椎间盘组织、后骨赘及（或）骨化的后纵韧带，同时也来自于后方增厚的椎板和黄韧带等，并常为多节段（≥3）表现，因此通过后路多节段减压使脊髓后方的空间扩大而得以向后移行，从而间接地解除脊髓前方的压迫，最终可取得确切的疗效〔2、5、6〕（图1）。由此可见，手术入路的选择与对其病理的认识密切相关，同时又是施行正确手术的基本策略，将直接影响到治疗效果的好坏。

    本研究经影像学资料的对比分析，显示两组病例术前均伴有多节段（≥3）颈椎管狭窄因素，使得颈脊髓腹、背侧受压，因此为达到对脊髓彻底减压的目的，同时解除脊髓前、后方的压迫均是必要的。然而研究表明，前路组的32例患者经前路减压后，其椎管狭窄因素并未获得有效的解除，其中包括：脊髓后方仍有压迫；减压融合的相邻节段继续退变出现或加重压迫；减压节段不够（图2），以致术后疗效不佳或症状复发而需再手术治疗。而针对颈椎病伴有椎管狭窄的病理特点及上述原因，对前路组病例应用后路多节段减压再手术治疗，直接解除脊髓后方的压迫，利用脊髓向后移行的空间而间接地解除脊髓前方的压迫（图3），经近期随访（平均21 a）表明，脊髓功能仍可获得一定的提高（JOA改善率达528％）。       图1a颈椎病伴发育性椎管狭窄及多节段退行性变，经后路多节段减压（颈后路单开门C3~7椎管扩大成形术）前、后的X线表现；bMRI提示该患者术前颈脊髓腹、背侧多节段受压，经后路多节段减压术后，使脊髓后方的空间扩大而得以向后移行，从而间接地解除脊髓前方的压迫  图2a颈椎病伴发育性颈椎管狭窄，经前路间盘切除减压融合后，脊髓后方仍存在有明显的压迫；b颈椎病伴椎管狭窄，经前路减压融合术后，其融合上一相邻节段继续退变，对脊髓产生明显压迫;c颈椎病伴发育性椎管狭窄及严重的多节段退行性变，脊髓腹、背侧均受到多节段压迫，经前路减压融合，术后MRI提示前次手术减压节段不够，椎管狭窄仍然存在  图3a颈椎病伴发育性椎管狭窄，经前路减压内固定后疗效不佳，再次经后路多节段减压手术前、后的X线表现；bMRI提示该患者术前脊髓腹、背侧多节段受压，虽经前路减压内固定，但椎管狭窄导致的脊髓前、后方的压迫仍然存在，再次经后路多节段减压后，最终椎管狭窄因素得以解除    目前临床上关于经不同入路治疗颈椎病术后疗效的研究较多，其中不乏经前路减压可以取得良好疗效的报道与实践〔4〕，但对伴有椎管狭窄的颈椎病来说，经前路减压术后远期疗效肯定的却难于见到。本研究中为了验证经后路减压治疗此类颈椎病的远期疗效，故随机抽取了一组1985~1992年间经后路多节段减压的类似病例（后路组）。经远期随访（平均136 a），结果表明后路组取得了显著的远期疗效（JOA改善率达703％），并明显优于经前路减压的前路组（经平均60 a的随访，JOA改善率为117％）。虽然前路组均为翻修病例组成，其所反映出的脊髓功能改善率（经前路术后）较低，在通常意义下与后路组作比较显得不甚全面，但通过该前路组经后路多节段减压术后仍可获得一定疗效的事实，并结合国内、外应用后路减压治疗颈椎病伴发育性椎管狭窄、多节段严重的退行性变及连续型OPLL并取得良好远期疗效的经验〔2、5、7、8〕，仍可说明选择后路多节段减压是外科治疗颈椎病伴椎管狭窄的适宜方法，其实际意义在于其可一期有效地扩大颈椎椎管，提高手术治疗颈椎病的远期疗效。

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