腰椎滑脱症手术治疗的临床分析

　　摘  要：［目的］通过对82例腰椎滑脱症手术治疗病人的回顾性临床分析，探讨有关腰椎滑脱症的手术适应证、术式选择及治疗效果。［方法］依据病人情况分别采取以下4种术式：A组，后路单纯植骨融合术18例，均Ⅰ度滑脱；B组，椎弓根钉固定复位椎板间植骨融合术31例，Ⅰ度11例，Ⅱ度20例；C组，减压、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合术19例，Ⅰ度2例，Ⅱ度13例，Ⅲ度4例，包括椎间盘突出3例，椎管狭窄3例；D组，减压、椎间融合、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合术14例，Ⅰ度1例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例，包括椎管狭窄6例（Ⅰ度1例、Ⅱ度4例、Ⅲ度1例），椎间盘突出4例（Ⅱ度3例、Ⅲ度1例）。［结果］随访6个月~6 a 6个月，平均3 a 8个月，单纯植骨融合组（A组）18例中15例融合，其融合率83％、滑脱复位率003％，根据下腰痛的FRS评分标准，其改善率5269％。椎弓根钉固定复位椎板间植骨融合（B组）的31例中30例融合，其融合率96％，滑脱复位率83％，改善率5620％。减压、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合组（C组）融合率89％、滑脱复位率90％、改善率5985％。减压、椎间融合、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合组（D组）融合率100％、滑脱复位率92％、改善率6108％。［结论］不同的手术方式针对不同的手术适应证。手术方式的不同因病人的病情不同而不同。

    关键词：腰椎；  椎体滑脱；  手术方法、适应证；  疗效

     Clinical study of different surgical procedures for the treatment of lumbar spondylolisthesis:clinical analysis on 82 cases∥QIN Zhiwei,SUN Lei,CHEN Xiaoliang,et alDepartment of Orthopaedics,the Central Hospital of Taian City,Taian Shandong 271000

    Abstract：［Objective］Through the analysis of 82 cases of spondylolisthesis treated with surgery,the different types of surgical procedures were evaluated［Method］Patients with spondylolisthesis were divided into 4 groups based on their pathology and different surgical procedures were used accordinglyGroup Ⅰ consisted of 18 patients with degenerative spondylolisthesis with back pain（3 cases）and isthmic spondylolisthesis（13 cases）and traumatic spondylolisthesis（2 cases）of Ⅰ degree;They were treated with posterior interlaminar and interspinous process fusion;Group Ⅱ consisted of 31 cases with degenerative spondylolisthesis（2 cases）and isthmic spondylolisthesis（23 patients）and traumatic spondylolisthesis（6 cases）of Ⅰ degree（11 cases）and Ⅱ degree（20 cases）;They were treated with reduction of sliding vertebra and posterior interlaminar and interspinous process fusion;Group Ⅲ consisted of 19 cases with degenerative spondylolisthesis（2 cases）and isthmic spondylolistbesis（17 cases）of Ⅰ degree（2 cases）,Ⅱ degree（13 cases）and Ⅲ degree（4 cases）;They were treated with laminectomy and decompression,with reduction of sliding vertebra and transverse process fusion;Group Ⅳ consisted of 14 cases with isthmic spondylolisthesis of Ⅰ degree（1 case）,Ⅱ degree（10 cases）and Ⅲ degree（3 cases）;They were treated with laminectomy and decompression,with intervertebral body fusion,with reduction of sliding vertebra and transverse process fusion［Result］In group Ⅰ,solid fusion were in 15 cases giving a fusion rate of 83%,003% rate of reduction,5269% rate of improvement;In group Ⅱ,solid fusion were in 30 cases giving a fusion rate of 96%,5620% rate of improvement,83% rate of reduction;In group Ⅲ,fusion rate,reduction rate and improvement rate reached 89%,90%,5985% respectively;In group Ⅳ,the fusion rate,reduction rate and improvement rate were as high as 100%,92%,6108% respectively［Conclusion］Different operative methods have different operative indicationsOperative methods differ from different patients

    Key words：Lumbar vertebrae;  Spondylolisthesis;  Operative methods,Indications;  Therapeutic effect

    腰椎滑脱症的手术方法较多，作者采用4种手术方式对82例患者进行动态随访，进一步探讨其手术适应证、手术方法，减少手术并发症发生。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    1998年6月~2004年6月对腰椎滑脱症105例行手术治疗，随访6个月～6 a 6个月，平均3 a 8个月，资料完整82例。男性29例，女性53例；年龄24~65岁，平均463岁。按滑脱性质分类：退变性滑脱7例，椎弓峡部崩裂性滑脱67例，外伤性8例。按部位分类：L3滑脱1例，L4滑脱34例，L5滑脱40例，L4、5同时滑脱7例。按滑脱程度分类（Meyerding法）：Ⅰ度32例，Ⅱ度43例，Ⅲ度7例，其中合并椎间盘突出7例、椎管狭窄9例。全部病例行CT或MRI检查。

    12  手术方式分组

    后路单纯植骨融合术18例（A组），均为Ⅰ度；椎弓根钉固定复位椎板间植骨融合术31例（B组），Ⅰ度11例，Ⅱ度20例；减压、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合术19例（C组），Ⅰ度2例，Ⅱ度13例，Ⅲ度4例，包括椎间盘突出3例，椎管狭窄3例；减压、椎间融合、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合术14例（D组），Ⅰ度1例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例，其中椎管狭窄6例，椎间盘突出4例。

    13  手术方法

    腰椎后正中切口，显露滑移椎及下位椎体的横突和关节突。除A组外，B、C、D组都置钉。按Weistain法在滑移椎体植入2枚提拉复位钉，在其下位椎体植入2枚角度椎弓根钉。A、B组，不减压；C、D组，减压。先行间隙撑开，再行提拉复位、固定。如用Cage，则切除椎间盘组织。A、B组，在双侧椎板棘突旁去掉皮质骨行植骨融合；C组，在未减压侧行椎板棘突植骨融合，如全减压，则在横突间、小关节突旁进行融合；D组，除了椎间放Cage外，还在横突间、小关节突旁进行融合。

    2  随访评估方法

    21  影像学评价

    术前、术后及最终随访（6个月～6 a 6个月）时常规摄腰椎正、侧、双斜位片及屈伸动态侧位X线片。分别测量以下指标：（1）滑脱率；（2）骨性融合情况；骨性融合标准是形成连续骨小梁桥接于融合区，前屈后伸侧位X线片示椎间成角小于4°,假关节形成时有明显低密度间隙横过融合区，前屈后伸侧位X线片示椎间成角大于4°〔1〕。

    22  临床功能评价

    按下腰痛FRS评分标准评估，该标准是一全面、细致的评估方法，最高100分，最低0分，得分越高，功能恢复越好。

    3  结  果

    对术前、术后和最终随访时的影像学指标及FRS评分进行统计学分析。

    31  术后早期结果

    手术时间、术中失血量、并发症等见表1，表2~3显示各组术前、术后的滑脱率。表1  术中情况和术后早期复位情况

　　32  随访结果

    根据最后1次随访（随访时间6个月～6 a 6个月），分别测量其滑脱率，按骨性融合标准评价植骨融合情况，并按FRS标准进行评分。

    滑脱率：各组术前滑脱率见表2，随访时滑脱率见表4，经t检验：A组P＞005，说明滑脱复位有丢失，其余3个组P均小于005，说明有显著性差异，治疗有效。4个组的滑脱复位率不同（表5），与手术时滑脱复位率相比，显示A、B、C 3个组均有不同程度的滑脱复位丢失，但以A组最为明显，D组无滑脱复位丢失。

    FRS评分：各组经t检验，其P值均小于005，说明术前、随访时FRS评分均有显著性差异，治疗有效。虽然治疗都有效，但D组改善率最明显，A组最小（表6）。

    植骨融合情况见表5，典型病例见图1~2。

    4  讨  论

    腰椎滑脱在人群中发生率为5％，以退变性滑脱和峡部崩裂性滑脱多见，好发于L5及L4椎体，约占95％，并不是每一位患者都要手术，在Colonna的随访中发现，约10％的患者接受手术治疗。

    自Herbinaux于1782年描述这种现象后，人们不断探索并寻找最佳治疗方法，随着手术器械和技术的进步及脊柱生物力学的研究，总结出腰椎滑脱症的手术治疗原则：彻底减压、复位（部分复位）、融合固定。从术后疗效看，4种术式均能使临床症状有不同程度的缓解，使腰椎的滑脱趋势得到控制，但手术的效果及适应证不尽相同。表4  随访时滑脱率图1患者，女，44岁，L4、5峡部崩裂性滑脱（Ⅰ度），后路减压椎体间植骨内固定术后15个月，术前、后X线片

    图2患者，男，38岁，L4、5峡部崩裂性滑脱（Ⅱ度），后路椎板间植骨内固定术，完全复位术后10个月，术前、后X线片    后路单纯植骨融合术是最早应用的方法之一，1911年Albee和Hibb首创，其优点：（1）入路容易，显露清楚；（2）椎板、小关节、棘突等部位均可做植骨用，范围较大。但单纯后路植骨有可能遗漏神经根受压和椎间盘脱出，故治疗效果不甚理想，原位植骨融合的假关节形成率为18％~81％，而且部分患者有滑脱加重的趋势。该法只能限制病椎进一步滑脱，对于已形成的椎管狭窄无作用，故术后对临床症状的改善不甚显著，本组随访发现3例植骨未融合，且滑脱加重。该术式只适用于症状较轻、椎体滑脱不甚明显的Ⅰ度患者。

    后路椎弓根螺钉内固定椎板植骨融合术，适用于Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱神经根受压症状不明显者。椎弓根系统可固定脊柱的前、中、后 3柱，保留邻近椎体运动节段的生理功能，还能对滑脱椎体进行复位。对复位与不复位，现大多数学者都主张复位，以恢复脊柱三柱结构的稳定性及腰骶部的生物力学功能；解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状，改善腰骶部的外观。20世纪80年代后，坚强内固定加侧后方植骨，有效地提高了植骨融合率，尤其是Ⅰ～Ⅱ度滑移的病人，在临床上取得了相当满意的疗效。本组1例出现椎弓根钉松动并且植骨未融合、滑脱加重。

    对腰椎滑脱神经根受压症状比较明显者，采用经后路椎管减压椎弓根固定横突植骨融合术。采用经后路椎管减压、尤其是神经根管区彻底减压，是保证手术疗效的关键；关于复位的情况，临床上大部分患者均难以达到100％，其复位率大都在80％~87％左右，仅做到有限复位，且临床研究发现，术后临床症状消失与复位的程度的关联性较小，主要在于神经根管区彻底减压和坚强的内固定。完全复位对Ⅱ度以上的滑脱，尤其是Ⅳ度，如减压不彻底可能因为完全复位造成新的牵拉伤，故解剖复位必须在彻底减压和良好的复位装置下完成。该术式有效地解除神经根的压迫，并通过固定、植骨达到稳定腰椎的目的。本组随访中有2例植骨未融合且椎体滑脱出现加重。

    后路减压椎弓根螺钉内固定复位+椎体间固定融合术，是治疗腰椎滑脱最理想的术式。该术式的优点：（1）Cage对脊柱前中柱的支撑作用和椎弓根钉的张力带作用，可防止Cage移位、下沉、松动等，符合Dennis三柱理论；（2）椎弓根钉装置，可使失稳的椎节刚度恢复到最大。Cage提供可靠的椎体间轴向载荷，分担了椎弓根钉的部分应力，避免了单独使用椎弓根系统造成的椎弓根钉松动、断裂、假关节形成；（3）两者的联合应用可最大限度恢复脊柱的力学结构，恢复椎间高度、椎间孔容量，从而对神经根管和椎管起到间接减压作用；（4）椎间及后外侧植骨可提高滑脱节段三维结构的生物学稳定性，有效地避免了假关节形成。两者相结合取得了较好的疗效〔2〕。以往减压的观念，多注重椎板切除减压，而忽略了椎管侧壁及神经管后壁的上下关节突。事实上，滑移引起的病理变化是以上下关节突为核心向椎管并向神经管发展的。因此，减压应以小关节为中心，将滑移平面的椎管，尤其是神经管彻底减压，这一点在Ⅲ度以上的滑脱尤其重要〔3〕。在植入椎间融合器过程中易损伤硬脊膜、神经根及融合器位置不佳等。Hashimoto〔4〕等报道，硬脊膜撕裂的发生率为38％，神经根损伤达到27％。术中使用C臂机透视可随时校正融合器的植入位置。

    本组资料所得到的结果还存在一些并发症即远期并发症〔5〕：术后下腰部疼痛或不适或不耐受疲劳18例占2195％，内固定物松动2例占243％，断钉1例占122％，滑脱加重6例占732％，持续性下肢疼伴麻木感1例占122％。本组结果与国内外同类文献相比有差异，其原因是多方面的，诸如病人的选择、融合指征、融合方法、复位不完全、随访时间长短及评估标准不完全相同等有关，还与病人精神心理因素，内固定物松动或断钉致假关节形成从而导致腰部异常活动，融合部位相邻椎间关节的快速退变与韧带过度劳损，术后腰椎负荷过重等。

    内固定物松动、断钉、滑脱加重，主要与病人过早下地活动有关，同时与植骨的方式、方法有关。过早下地活动，在未形成骨痂之前，无论多坚强的内固定，要完成和维持脊柱良好的矫形及稳定性的重建最后都要靠骨性融合〔6〕。而成功的植骨融合不仅依靠移植骨的质量、数量和来源，而且还依赖于合理选择融合部位、植骨床的准备、局部条件和全身状况等方面的因素。我们要牢记植骨的基本原则：（1）植骨床去除软组织要“彻底”，去皮植骨必须“完全”；腰椎小关节要“V”形截除软骨面并填塞植骨；横突间植骨推荐火柴棒状。（2）植骨时强调足量、紧密、重点、即用四原则〔7〕。

    参考文献：

    〔1〕  郝定均，温世明，窦榆生.椎间融合器与椎弓根系统联合应用治疗腰椎滑脱症的疗效评价［J］.骨与关节损伤杂志，2003,18（4）：2732.

    〔2〕  任忠明，金才益，陆金容,等.RF系统和BAK椎间融合器治疗腰椎滑脱［J］.中国脊柱脊髓杂志,2001，11（3）：176.

    〔3〕  邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志,1998，18（5）：259.

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    〔7〕  汪大伟，韩士章.腰椎后外侧融合术［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（5）:374376.

    （1泰安市中心医院骨科，山东  271000；2中国人民解放军第88医院骨科；3青岛大学青岛医学院附属医院骨科，青岛  266003）