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上颈椎处于颅颈交接区，由于其解剖位置特殊、毗邻关系复杂，历来被视为脊柱外科手术的“禁区”。然而在过去的20多年里，上颈椎手术得到了更大范围的普及，但同时也出现了一些并发症，造成不良预后，一定程度上阻碍了上颈椎手术技术的发展。本文参阅国内外文献就上颈椎翻修术原因进行综述如下。
1 减压不彻底
减压不彻底正成为上颈椎乃至全脊柱翻修的首要因素。上颈椎脊髓容纳间隙较宽，与下颈椎相比受压机会较小。但严重的脱位及创伤等仍可压迫脊髓，产生相应脊髓压迫症状〔1〕。有作者统计上颈椎再手术中减压不彻底致脊髓受压比例高达59%，居各项翻修原因之首〔2〕。
上颈椎致压因素大致可分为骨性因素和软性因素两种。前者指脱位椎体后缘或上颈椎区域骨折块突入椎管压迫脊髓；后者包括后纵韧带、黄韧带甚至覆膜及寰枕后膜等肥大增生继发引起椎管矢状径减小，脊髓受压。由于缺乏经验或术中认识不够，术中减压不彻底使致压物残留，是术后翻修的重要原因。Tubbs〔3〕曾报道1例寰枕后膜肥大继发引起脊髓受压病例，行后路减压时部分寰枕后膜残留，术后神经压迫症状出现而不得不行翻修术。由此，上颈椎的解剖复杂性及高风险的特点决定了术中操作必须细致谨慎，术中所见致压物，不论骨性或是软性致压，应尽量解除。
2 假关节形成
假关节定义为影像学上植骨块与受骨区之间存在一明显透明带，中间无连续性骨小梁连接。在上颈椎，假关节常发生于后路寰枢椎或枕颈融合术后。目前认为假关节的发生与植骨方法、技巧及骨来源等密切相关。植骨的方法有多种，饶书城〔4〕总结了枕颈后路常用的植骨方法，包括：（1）大块植骨与钢丝固定法（WieselRothman法）；（2）大块燕尾形髂骨植骨法；（3）碎骨块植骨法（Neuman法）；（4）枕骨骨瓣翻转及自体髂骨移植法（徐印坎法）；（5）枕骨骨膜瓣翻转及碎骨块植骨法（Winter法）。常根据具体情况和手术医师习惯进行选择。
此外，内固定不确切也是假关节发生的一大诱因。术后早期内固定不确切引起植骨块与骨床之间微动，进而交接面周缘硬化带产生，最终导致假关节的出现。对于曾广泛流行的Gallie和Brooks术式，现在研究认为两者固定的力学机理不够合理，缺乏对旋转与后伸以及水平移位的限制作用，其融合率（50%～80%）不够满意。与此相比，经典Margel术因可在所有层面上提供坚强内固定，融合率可达87%〔5〕。为增加骨融合率，有人尝试枕颈融合术后Halo外固定增加骨融合率，但同时增加了脑脊液漏和感染的几率，所以需要临床医生慎重选择，权衡得失。最后，假关节形成还受到患者全身情况、术后活动等多方面因素影响。近来有人提出吸烟与术后骨不愈合假关节形成的关系，Samartzis等〔6〕研究指出两者之间并无明显因果联系。需要指出的是，假关节的存在并不排斥满意的治疗效果，尤其是存在牢固的纤维愈合时。
3 手术方案选择失当
上颈椎手术入路大致分前路、后路及前后联合入路两种，但都应遵循压迫与减压部位一致的原则。对于各种病因引起的上颈椎失稳，术前牵引可判断脱位是可复性还是难复性以及脊髓压迫症状的改善程度。至于牵引复位后症状明显减轻的病例，在复位位置下行单纯的后路寰枢或枕颈融合术，新鲜齿状突骨折则优先考虑齿突螺钉内固定术〔7〕。对于复位不满意者，如果脊髓压迫主要来自后方，行后路减压并寰枢或枕颈融合术；脊髓前后方均有压迫者，可先行经口前路齿状突切除减压，并行一期或二期后路减压内固定术。
目前上颈椎不稳行后路融合，常用方法有枕颈融合术和寰枢融合术。由于两者对于旋转及屈伸功能的限制，现在认为，临床上脱位的寰枢椎经颅骨牵引能完全或接近完全复位者或寰枢椎不稳在颈椎伸屈运动中能够复位者，应行寰枢椎融合术。而陈旧性寰枢椎脱位，因寰枢间纤维组织形成，术中企图复位非常危险。倪斌等〔9〕认为此类病例应选用寰椎后弓切除加枕颈融合术治疗。
曹正霖等〔2〕报道两组寰枢椎脱位翻修术病例，一组术前脱位较固定，头颈牵引基本无效，仅行单纯经口前路减压术，术后未达基本复位并残留脊髓压迫；一组术前明显脱位，单纯行后路融合术，术后残留脊髓压迫。作者认为，对脱位较固定患者单纯行前路减压，可直接解除脊髓前方压迫，并一定程度上通过松解复位解除后方压迫，但若复位不全，必然残留后方压迫。而对脱位明显病例单纯行后路融合，由于前路粘连等原因使减压不够充分，容易残留脊髓压迫。
4 术后脑脊液漏继发感染
由于上颈椎手术术野狭窄，术中硬脊膜损伤脑脊液漏发生率较高。Fehlines报道后路枕颈手术枕骨钻孔时，脑脊液漏发生率可达25%。同时，Huckell研究后发现脑脊液漏与手术方式、手术入路关系较大，后路手术脑脊液漏发生率明显高于前路。对于颈部手术引起脑脊液漏的处理，一般认为如果前路手术出现脑脊液漏，术后应嘱患者取仰卧位；后路脑脊液漏，应尽可能不讲话、不咳嗽，一般1周后可愈合〔9〕。单纯脑脊液漏翻修较少见，多数由于继发颅内感染而行翻修术。因此术后发现脑脊液漏应同时注意加大抗生素的用量，以预防蛛网膜下腔感染。感染对于上颈椎手术，尤其前路经口咽入路是一个极大的挑战。但Kerschbaumer〔10〕报道术前术后抗生素规范应用后感染发生率低于3%，可以认为术中谨慎操作和围手术期的抗感染措施可以有效预防脑脊液漏后继发感染的发生。
5 椎动脉损伤
椎动脉损伤是上颈椎术中最严重并发症之一。一项尸体标本研究表明20%椎动脉走行异常，特别在上颈段椎动脉突然折向后方，这是上颈椎术中易于损伤椎动脉的根本原因〔11〕。目前认为椎动脉损伤与螺钉植入错误密切相关。Fountas〔12〕经研究显示，每植入1枚螺钉即有22%几率损伤椎动脉，01%几率引起相关的神经症状。一项大型的多临床中心回顾性研究表明椎动脉损伤的概率是24%，可疑损伤是17%。由于椎动脉损伤发生时过于凶险，致死率高，反而术后单纯因为椎动脉损伤再手术罕见。椎动脉损伤后易发生假性动脉瘤，对于此类病人应加强早期诊断和谨慎把握再手术适应证。
此外，Dichnan等针对寰枢椎经关节螺钉椎动脉损伤几率高的问题总结5点预防措施：（1）如果椎动脉走行异常，术前应掌握上颈椎区域大体解剖，否则就应避免植入螺钉;（2）术前行高清晰度CT扫描，若寰枢椎侧块或枢椎关节骨折，应尽量避免植入经关节螺钉;（3）充分利用三维立体定向导航系统辅助进行手术操作，但在精确的局部解剖方面，医师的知识和经验始终不能被替代;（4）术中多层面X线透视即时评估螺钉轨迹、深度及位置，可极大提高工作效率及手术成功率;（5）建议暴露部分枢椎侧外方肌肉和寰枢椎背侧，可以使术者直视下控制螺钉轨迹。
6 内固定失败
内固定术后内植物松脱、移位或断裂，引起相应的脊髓受压症状，这部分所占上颈椎翻修的比例甚高。叶晓健等〔13〕研究31例内植物失败后翻修病例发现人为因素占失败总因素的709%。上颈椎部位内固定失败往往引起严重后果。Stevenson〔14〕报告1例患儿行寰枢椎融合钛缆固定术后2 a，钛缆移位继发引起脑内脓肿。内固定失败究其原因大致包括人为和内植物本身两大因素。手术方案较少考虑到病人自身特点和内植物的生物力学特性，造成术后局部应力遮挡，继而内植物断裂，或术中螺钉未拧紧、术后早期活动使螺钉松动甚至脱出，这些人为引起内植物断裂的因素应尽量予以避免；另一部分，内植物自身存在缺陷也可导致术后螺钉脱出或钉板断裂。由于内固定自身缺陷引起失败也并非少见，Florensa等〔15〕呼吁制定多中心内植物失败登记制度，对各种内植物进行长期随访以了解更详尽的生物力学特性，同时也将促进内植物材料的发展。
7 上颈椎肿瘤复发
上颈椎恶性肿瘤术后复发，在患者一般情况许可时常需行翻修术。翻修的原因主要包括初次手术的并发症、初次手术效果不理想，如残留顽固性疼痛、残存肿瘤病灶或继发不稳、肿瘤进展或者复发引起神经功能障碍再现或进行性加重以及初次手术治疗方案选择不当等。翻修术最主要的目的是切除残存肿瘤病灶、控制或减轻疼痛、治疗椎节不稳和挽救神经功能，使致残率及脊髓神经功能受损程度降到最低，同时尽可能延长患者的生存期。值得关注的是儿童患者行肿瘤摘除减压时，对于颈椎后结构的破坏应慎重。在儿童成长期，颈椎后结构的破坏极有可能产生严重的脊柱侧弯，并继发引起脊髓压迫症状。Seller〔16〕认为对于此类患者，术中尽量保留椎板及后结构并且术后行牵引措施是必要的，对维持患者脊柱生物力学稳定性及矢状位结构将产生有益的影响。
鉴于国内各地医疗技术水平发展不平衡的现状，为降低术后翻修的几率，在寰枢椎手术技术选择方面，除考虑技术的先进性外，更重要的是要结合当地的设备和技术条件对相关技术加以取舍，切忌盲目追求高新技术。希望通过严格掌握手术适应证并且加强手术医师责任心，来避免不必要的翻修手术，而临床医师经过严格系统地培训，并在计算机辅助导航系统下进行上颈椎的操作，也可更大程度上降低上颈椎翻修的几率。
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（上海长征医院骨科，上海凤阳路415号 200003）