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【摘要】 ［目的］探讨全髋关节翻修术患者的康复护理和体会。［方法］对32例全髋关节翻修术患者重点加强心理护理，防治感染，预防髋关节脱位及早期康复训练等护理并分析其疗效。［结果］通过对全髋关节翻修术患者的康复护理，可以达到解除疼痛、恢复髋关节功能及双下肢的等长，临床疗效评定，其优良率达90％以上，无1例发生严重并发症。［结论］全髋关节翻修术后护理，尤其是加强心理护理、预防假体脱位和早期康复训练，对髋关节翻修术的治疗效果具有重要作用。
【关键词】 髋关节 翻修术 康复护理
随着人工全髋关节置换的广泛开展，髋关节翻修术的绝对数量也在日益增多，翻修术后的康复护理也变得越来越重要。造成翻修术失败的原因是多种多样的，它不仅对术者的技术和临床经验要求较高，同时术后有效的康复护理也是保证手术成功的重要环节。本院自2002年1月～2005年11月年先后对32例全髋关节翻修术患者进行术后康复护理，随访时间9个月～3年，效果满意，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组32例，男20例，女12例，年龄46～83岁，平均65岁；造成首次手术失败需行翻修术的原因是多方面的，其中手术切口选择不合理，手术操作失误造成股骨上端串通伤3例；假体设计不合理1例；髋臼假体脱落2例；感染3例；髋臼磨损5例；松动6例；人体对假体反应12例。发生率最高的是人工关节周围骨溶解，假体松动、下沉。
2 术后护理
2.1 生命体征监测
术后摆好体位，立即测血压、脉搏、呼吸、体温、心电监测仪，每15～30 min记录1次，直到生命体征平稳，老年人尤其注意观察生命体征的变化。注意伤口有无渗血，术后体温可略有升高，如果发现体温过高、脉搏过快，应及时报告医生，检查伤口是否感染或其他并发症。
2.2 心理护理
行翻修术的患者因年龄较大，体质较弱，易产生对手术恐惧、悲观、对术后康复持怀疑态度等不良情绪。在护理过程中，护理人员应用体贴的语言和欣喜的表情针对患者不同的情况，介绍相关疾病的医学、护理知识，并介绍同种手术成功病例，以增强其信心，使其认识到，保持乐观的精神状态，积极配合治疗和护理，早期有效地进行科学的康复锻炼是取得手术成功的关键。
2.3 预防感染
2.3.1 全面了解病人的全部情况，应注意对感染可能性的估计，了解原先手术切口愈合情况，抗生素使用时间，目前有无潜在感染病灶等。对髋关节局部应做必要检查，包括髋关节功能情况，原先髋关节周围软组织已经形成较厚的瘢痕组织，加之组织黏连、炎症、创伤、假体磨损、断裂、骨质缺损等，加大了术后感染的机会，它是造成髋关节翻修术失败的主要原因之一。
2.3.2 合理使用抗生素，是取得髋关节翻修术成功的重要环节之一，是预防术后感染的有效方法，在预防感染上术前1 d使用抗生素比术前2周使用效果好。一般术前1 d使用抗生素，术前1 h再次使用1次。单纯术前1 d使用抗生素术中术野出血的抑菌或杀菌效能非常微弱［1］。不同的是，术前1 h至手术开始后静脉应用抗生素可在髋关节假体植入的主要阶段保持较高的术野血抗菌效能，从而有可能进一步减少术后感染的机会。但是不同抗生素的应用时机还应根据其药代动力学的差异进行相应调整。
2.4 预防髋关节脱位
髋关节脱位是术后最常见的并发症，预防的关键是正确的搬运和保持良好的体位。术后由于麻醉作用尚未消失，肢体处于无自主状态。关节周围肌肉组织较松弛，如搬运不当，牵拉患肢可导致脱位发生。搬运时，应采取3人平托法，患髋处于外展中立位，轻轻将患者放于床上。平卧时，将软枕置于患者的两腿之间，继续保持髋关节外展中立位，必要时给予皮牵引或穿丁字鞋固定，以保持足尖向上达到制动目的［2］。
2.5 预防肺脂肪栓塞及深静脉血栓
据Freedman研究发现，在没有任何预防措施下，发生深静脉血栓的危险性是39％～74％，发生致命性肺栓塞的机率是0.19％～3.4％［3］，由于全髋关节翻修术均在麻醉监护下进行，所以提倡在术中通过特殊监测以早期发现脂肪栓塞，从而有利于对术中脂肪栓塞的预防和研究［4］。下肢深静脉血栓多发生在髋关节手术后1～4 d，特别是老年患者。患者患肢有疼痛，小腿肿胀，青紫，深静脉走行性压痛。因此，术后12 h开始遵医嘱常规应用速避凝0.4 ml皮下注射，2次／d［5］，并指导患者麻醉恢复后开始练习股四头肌收缩及踝关节背伸跖屈运动，以促进患肢血循环，预防上述并发症。
2.6 康复训练
2.6.1 术后科学的康复锻炼对功能恢复和防止并发症的发生至关重要。结合病人情况，在医师的指导下制定了以肌力训练，关节活动为重点，以增强关节的稳定性及活动度为目标的康复锻炼计划。必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。功能锻炼一定要有护士或家属在旁陪伴，循序渐进，以防摔倒造成骨折。
2.6.2 患者麻醉醒后即开始踝关节的主动运动。第1 d大部分患者的意识和身体情况允许进行床上锻炼和有限的活动，可以开始深呼吸、踝关节活动、股四头肌等长运动和臀肌等长收缩和轻微的旋转活动。第2 d进行患侧踝关节主动屈伸活动或抗阻活动，做股四头肌静力收缩练习，每次保持10～15 s，重复10～20次，第3 d进行髋、膝关节被动活动，对外侧入路切口患者被动屈髋，度数从小到大(15°～30°)，后方入口切口曲髋度数在100°以内，活动中动作要求缓慢，要求患者下肢充分放松，以不引起明显疼痛为度，第4 d：坐起练习。第10 d～3周：用步行器部分负重步行(20 kg)，随后用双拐步行，测定双下肢长度差，制作补高鞋。第3、4个月：负重增加到30 kg， 自行车练习。第5个月：40 kg负重。第6个月：允许全负荷负重。
3 出院指导
对患者及家属宣讲翻修术有关知识，功能锻炼方式。出院后每日坚持功能锻炼， 3个月内避免两腿交叉，不要卧于手术侧，不要坐低沙发、矮凳子，坐在椅子上不能将身体前倾，不要弯腰拾地上的东西，不要做在床上屈膝，以免造成髋关节脱位，强调维持髋关节活动度及增强髋部外展肌肉力量的重要性，避免急速行走或赛跑。出院后6周，3、6个月应定期返院检查，及时修订康复护理计划，保证出院后治疗的连续性和康复锻炼的效果。
4 讨论
通过对32例翻修术患者的护理，使作者认识到，髋关节翻修术手术难度大、技术要求高，首先要充分分析前次失败原因，避免重复同样的错误。手术计划应详细准确，充分估计到各种困难，术前要进行评估，术后要进行科学的康复护理，同时防治感染，预防髋关节脱位，功能锻炼是提高疗效、改善预后的重要保证，术后护理关系着手术治疗效果的成败。通过本组病例的护理作者体会到周密的术前准备及术前观察，科学的术后护理，如预防皮肤溃疡、泌尿系感染、肺感染，保持术后引流管通畅，健康饮食，换药时的严格无菌操作［6］，合理应用抗生素，认真的指导患者掌握功能锻炼的要领，详细的出院指导等是防止并发症，最大限度地恢复关节功能，确保生活质量，是手术成功的关键。
【参考文献】
［1］ 蔡谞，方毅，等.人工髋关节置换术预防性抗生素应用时机的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，(14)2：108-109.
［2］ 伍秀珍.16例人工全关节翻修术围手术期的护理体会［J］.吉林医学，2005，(26)7：751.
［3］ 郎明磊.人工全髋关节置换术后并发症［J］.中国矫形外科杂志，2004，(12)11：861.
［4］ 林惠琴，张劭博.全髋关节置换术后脂肪栓塞的早期诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，(14)8：614.
［5］ 芮炎，高小雁.髋臼骨折手术患者的护理111例［J］.中国实用护理杂志，2006，22(10)：22.
［6］ 王新宇.全髋关节置换术后感染的因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(19)：1497-1498.
作者单位：天津医院骨科，天津市解放南路406号，300211