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摘 要：［目的］总结脊柱后凸畸形翻修术的方法与治疗结果。［方法］2001年6月~2005年8月采用后路全脊椎截骨矫形加椎弓根螺钉框架系统内固定翻修治疗脊柱后凸畸形17例。［结果］椎弓根共置钉168枚，脊椎后凸翻修截骨最多3个平面，最大翻修矫正后凸100°，截骨平面最高达T10，平均矫正脊柱后凸562°。［结论］脊柱后凸畸形术后复发，脊柱翻修术可收到良好效果。
关键词：脊柱后凸； 矫形术后； 复发； 翻修术
自2001年6月~2004年8月采用脊柱后路全脊椎截骨矫形加椎弓根框架系统内固定翻修治疗脊柱后凸截骨矫形术后效果欠佳或后凸畸形复发患者17例。由于脊柱后方曾行过手术及广泛植骨融合，骨性进钉点及截骨解剖标志消失，手术非常困难。作者采用后路椎弓根四壁探测方法，首先确定椎弓根钉进钉点〔1〕，顺利置入椎弓根螺钉，完成全脊椎截骨翻修术。
1 临床资料
11 一般资料
男12例，女5例；年龄17~52岁，平均248岁。后凸病因原发诊断：强直性脊柱炎后凸畸形13例，脊柱骨折2例，先天性脊柱后凸畸形2例；就诊原因：（1）13例强直性脊柱后凸畸形中，5例手术时机选择不当，第1次手术前血沉30 mmHg／h，表明强直性脊柱炎处于进展活动期，术后疼痛加重，脊柱后凸畸形复发；（2）脊柱截骨部位融合不牢，假关节形成导致疼痛加重，再次手术4例；（3）内固定不坚固，钢丝折断，卢氏棒撬起穿破皮肤7例；（4）截骨部位两端椎弓根钉固定不均，导致截骨上、下部位受力不平衡，出现拔钉手术失败1例。
12 临床检查
后凸中心位于T7~10者2例，T10~12者3例，L1~3者12例，翻修术前后凸角度50°~120°，平均66°，手术矫正40°~100°，平均矫正585°，平均矫正率886%。
2 方 法
全麻，俯卧位，腹下垫软垫，根据脊柱后凸畸形程度，确定截骨平面数目和截骨方位，设计全脊椎截骨范围。切皮后，去除原内固定哈氏棒或卢氏棒，清除增生组织，由于术野内脊柱后方已呈骨性融合改变，无法确认正常的椎板，小关节突骨性标志，根据术前测量，首先确定截骨部位，在准备截骨部位两端2个椎体部的双侧椎弓根部选择进钉。探测椎弓根外围四壁，电灼显露横突，脑膜剥离器或探针探测椎弓根上、下、内、外四壁，确认椎弓根位置后，经椎弓根扩孔，拧入椎弓根螺钉。椎弓根置钉完毕后，行脊椎截骨术。截骨方法：以双侧横突为中心，选择截骨平面，首先截除棘突椎板小关节突，截骨间隙一般保持25 cm左右，显露硬膜囊，牵开保护硬膜囊，截除两侧椎弓根及椎体，楔形截除椎体达前1／3部位；一个平面截骨完毕后，降低手术床，术者自截骨方位向前轻轻推压，截骨间隙合拢，维持稳定。安放椎弓根钉的矫形棒，锁定螺钉尾端，使其成为坚强的框架（图1、2）。
3 讨 论
脊柱畸形初次术后导致脊柱后方结构僵硬，解剖结构丧失，再次手术翻修矫正畸形，手术操作难度大，风险高。采用椎弓根螺钉框架系统加全脊椎截骨术翻修治疗脊柱后凸畸形复发是行之有效的方法〔2〕，作者采用“探测椎弓根外围四壁”的方法，首先确定截骨部位的椎弓根，置入椎弓根螺钉。作者认为椎弓根螺钉固定脊柱畸形翻修术是可行的，手术中确定椎弓根螺钉置钉虽有难度，只要做到全面了解术前X线片，术中在C型臂X线机监视下，正确打入第1枚螺钉，以此为标志安放其它螺钉，术者必须对准备置钉的每一个椎弓根的解剖位置、椎体形态和有无旋转畸形、椎弓根的直径准确了解，才能准确无误地打入每一枚椎弓根螺钉〔3〕，本组17例共拧入168枚椎弓根螺钉，无1例失败。手术时间3~4 h，平均35 h左右。出血量400~1 000ml，平均400 ml。
全脊柱截骨平面选在后凸畸形顶点，二次脊椎截骨必须要注意初次截骨部位硬脊膜和周围的粘连，仔细分离粘连，保护硬脊膜是顺利完成截骨的关键。此部位硬膜张力大，一旦撕裂，很难缝合，本组有2例硬膜撕裂，取周围脂肪瓣修补，无脑脊液漏形成。
图1男，47岁，脊柱后凸畸形第1次卢氏棒内固定术后X线片图2椎弓根钉系统翻修术后X线片 手术时机、手术方法的选择对矫正效果有很大影响〔4〕，矫形失败原因主要归纳为：手术时机、方法选择不当；如：强直性脊柱炎疾病活动期强行手术〔5〕；截骨未做椎体截骨，又未在脊柱后凸顶点截骨，内固定物折断、脱钩、植骨部位未融合等。为避免手术失败，作者认为必须严格遵循脊柱后凸矫正的原则，选择好手术时机，根据后凸部位和脊柱动力学特点选好截骨部位，充分准确的植骨，应用椎弓根坚强的内固定，是避免翻修术的关键。
参考文献：
〔1〕 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2002，15801590.
〔2〕 贾全章，高吉昌，张承敏.全脊柱截骨USS系统内固定治疗脊柱后凸［J］.中国修复与重建外科杂志，2003，17（4）：276278.
〔3〕 杜心如，赵玲秀，叶启彬.选择腰椎椎弓根螺钉长度的放射解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2002，20（1）：1517.
〔4〕 田惠中，王彪，率霞.强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（7）：509512.
〔5〕 陈庆贺，姜洪和，高吉昌.重度强直性脊柱炎后凸畸形手术治疗［J］.创伤及骨关节康复，2002，6（14）：2088.
（解放军第211医院骨科，黑龙江省哈尔滨市 150080）