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【摘要】 ［目的］探讨二期翻修手术在治疗人工髋关节置换术后感染的有效性、第二期翻修时假体的选择及异体骨植骨的可行性。［方法］运用二期翻修术治疗了24例（25髋）髋关节置换术后感染患者，9例采用灌注冲洗型占位器，16例采用抗生素骨水泥占位器。第二期重建时，16例采用生物固定髋臼，其中7例结合使用异体颗粒植骨；9例采用打压植骨技术。1例采用抗生素骨水泥固定假体；8例采用远端固定非骨水泥假体，其中4例结合使用异体支撑植骨；16例采用打压植骨技术。应用X线片及Harris评分进行评价。［结果］所有患者均获得随访，平均随访时间26.3个月（3～57个月），Harris评分从术前平均47.9分，提高到最后随访时的平均86.7分，患者满意率为92%。在最后随访时没有感染复发的病例。［结论］二期翻修手术是治疗人工髋关节置换术后感染的有效方法，临时占位器起到至关重要的作用，使用抗生素骨水泥占位器有控制感染效果好、术后抗生素使用时间短及术后不用灌注的优点。在第二期翻修重建时可以使用非骨水泥假体，并且可以同时进行异体骨植骨。
【关键词】 全髋关节置换术； 感染； 二期翻修； 占位器； 异体植骨
人工髋关节置换术后感染是一个破坏性的并发症，给患者精神上造成很大痛苦，经济上造成很大损失，给医生也造成很大压力，以往称作灾难性的并发症。但是，随着对其认识的增加、治疗方法的改进，现在治疗效果明显改进。虽然有很多治疗方法，但是其中取出原来假体彻底清创，使用临时占位器维持软组织张力，为局部提供高浓度抗生素，待感染控制后再行第二期手术翻修的方法，是目前公认的人工髋关节置换术后感染治疗的“金标准”。近年来，作者使用这种二期翻修方法治疗了25例人工髋关节置换术后感染的患者，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 材料与方法
自2002年3月～2006年12月，作者采用二期翻修治疗了人工髋关节置换术后感染患者24例25髋。本组患者男17例18髋，女7例7髋，平均年龄57.6（23～73）岁。初次置换前的诊断分别为：股骨头缺血性坏死11例，类风湿性关节炎6例，强直性脊柱炎3例，髋关节骨性关节炎3例，髋臼发育不良2例。其中4例为髋关节翻修术后感染，其余为初次置换后感染。患者临床表现主要以疼痛为主，有18例为术后即疼痛。其中5例有窦道形成，5例曾有发热。初次置换到出现症状间隔时间平均为6.3（0～14个月）。初次置换到进行二期翻修的间隔时间为14.5（4～25）个月。入院时检查，所有患者血沉与C反应蛋白均增高。22例23髋X线片显示有骨溶解征像，其中14例做了ECT扫描，显示均有核素浓聚，诊断标准：局部疼痛，尤其是术后即有疼痛，血沉及CRP均升高，X线片显示有过早的假体周围骨溶解；关节置换1年后ECT显示局部仍有核素浓聚；关节腔穿刺培养阳性（本组有9例阳性）；术中冰冻切片示平均每个高倍视野中性粒细胞数高于10个。
治疗方法分为两期，一期取出原来假体，彻底清创，植入临时占位器，其中8例患者9个髋使用Link公司的灌注冲洗型临时占位器，16例患者使用术中压制的关节型抗生素骨水泥占位器（采用自制模具）。
手术方法：暴露髋关节后，取脓肿处炎性关节液培养，并取关节囊做冰冻切片。然后取出假体，清除骨水泥、远端塞、坏死组织、肉芽组织与异物，用双氧水、碘伏浸泡冲洗，然后用大量的生理盐水冲洗。反复三次，重新铺单。彻底清创后，植入Link灌注冲洗型金属占位器，或关节型抗生素骨水泥占位器。使用Link灌注冲洗型金属占位器或使用关节型抗生素骨水泥占位器（使用庆大霉素骨水泥或普通骨水泥加万古霉素），放置灌注冲洗管，一般放置2根入水管与2根出水管，以防术后管子堵塞或脱落。术后灌注冲洗3～6周，使用庆大霉素或利复星溶液灌注冲洗，停止冲洗前连续进行3次冲洗液培养，如果阴性则拔管，阳性则延长冲冼时间。有6例使用抗生素骨水泥占位器患者术后3～5 d拔管，未采用灌注冲洗。术后间隔至少3个月再行二次翻修，翻修指征为：局部无症状，血沉、C反应蛋白正常。术中再进行冰冻切片检查，如果平均每个高倍视野中性粒细胞数小于5，则进行翻修。如果术后引流液混浊怀疑感染未控制或术中冰冻不符合翻修标准则再次清创。有2例使用灌注型金属占位器患者术后进行了再次清创，将占位器消毒后继续控制感染，无术中冰冻不符合翻修标准的病例。两次手术平均间隔时间为3.1(3～8）个月。第一次手术后一般静滴万古霉素6周，然后服用利复星和利福平6周。后来使用抗生素骨水泥占位器病例，静脉使用万古霉素3～4周。
二次手术重建时，股骨采用骨水泥SPII假体1例，打压植骨16例，非骨水泥MP假体7例（其中4例结合使用异体骨支撑植骨），Fullcoated假体1例。髋臼使用生物固定髋臼16例（其中结合使用异体颗粒植骨7例），使用打压植骨9例。
术后每3个月随访患者一次，并复查血沉与C反应蛋白，进行Harris评分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，﹤69分为差。
2 结果
2.1 一般结果
所有患者均获得随访，平均随访时间为26（4～61）个月。所有患者在随访时无感染复发，功能良好（图1～6）。
2.2 培养结果
12例患者培养结果为阳性，9例为单一细菌感染，3例为混合感染。5例为表皮葡萄球菌感染，3例为金黄色葡萄球菌感染，1例为粪肠球菌感染，混合感染1例为表皮葡萄球菌和大肠杆菌感染，1例为大肠杆菌与热带念珠菌感染，1例为金黄色葡萄球菌和微球菌感染。
2.3 功能结果
使用Link灌注冲洗型临时占位器的9例患者中有2例拔管后出现疼痛，血沉重新升高，C反应蛋白重新增高，再次清创，更换植入消毒过的灌注冲洗型临时占位器，后感染得到控制。髋关节翻修重建患者Harris评分平均为86.7分，较术前平均47.9分明显改善，其中优16例，良6例，可2例，差1例。患者满意率为92%。
2.4 并发症
1例患者在第1次取假体时出现外侧皮质骨穿孔，1例患者因患者皮质骨质较差，第1次手术术中脱位时出现假体周围螺旋形骨折，使用加长抗生素骨水泥占位器结合钢丝加异体骨板固定。第1次手术的假体周围骨折发生率为10.5%，第二次翻修手术无骨折并发症。1例患者出现占位器术后脱位，手法复位失败，切开复位，经二次翻修后，无再脱位，也无感染复发。1例二次翻修术后假体脱位，手法复位后未再脱位。术后假体脱位率为5.25%。
3 讨论
二期翻修是治疗关节置换术后慢性感染的最佳方法〔1〕，但一期清创到二期植入假体之间间隔多长时间为好，没有达成一致的意见。间隔时间太短，感染复发率高，效果差。间隔时间太长，虽然减少了感染复发的机会，但延长了整个治疗时间，增加了患者的经济负担与痛苦，而且引起患肢骨量丢失、肌肉萎缩、关节囊与韧带挛缩，增加了手术难度，延长了术后康复时间，关节功能也受到影响。有作者报道间隔6周后进行二期翻修，取得满意效果〔1〕。一般认为二期翻修的条件是感染完全控制，关节周围瘢痕软化。瘢痕软化，周围软组织恢复较好的弹性，便于术中暴露，至少需要3个月〔2〕。我们认为对于髋关节来说，间隔3个月再进行翻修是比较合理的，在作者间隔3个月翻修的病例中，术中培养及冰冻切片均证明感染得到有效地控制。在本组病例中有6例患者由于身体状况或经济原因延迟翻修时间，并不是因为感染未得到控制。
为了维持患肢的长度、保持软组织张力、减少骨关节瘢痕形成，人们在两次手术间隙使用临时占位器。占位器包括抗生素珠链、抗生素骨水泥占位器，抗生素骨水泥假体等。对比使用抗生素骨水泥珠链和使用抗生素骨水泥假体二期翻修的结果发现两者治疗感染的效果相近，但是抗生素骨水泥珠链没有起到支撑维持关节张力的作用，而且取出困难，而使用抗生素骨水泥假体的患者髋关节功能好，二期翻修时，出血少，操作容易，手术时间短〔3〕，因此目前多使用抗生素骨水泥占位器。有作者认为高浓度的抗生素骨水泥占位器的抗菌效果与静脉使用抗生素相近，抗生素与骨水泥按1∶10比例制作的骨水泥占位器，能在几个月内释放达到治疗水平的抗生素。按该比例配制的骨水泥占位器结合静脉使用同种抗生素较长时间，没有发生与此有关的不良反应，说明使用抗生素骨水泥占位器是安全的〔4〕。在作者的病例中没有发现有使用抗生素骨水泥占位器的不良反应。抗生素骨水泥占位器表面不如金属光滑，摩擦系数大，容易产生摩屑，运动时产生摩擦音，影响步态，但是这段时间较短，影响不大。另外其强度不如金属假体，有折断的危险，因此作者在中间加入2枚斯氏钉，增加其强度，在作者的病例中无假体折断出现。虽然关节型临时占位器的头较大，不容易脱位，但是还是有脱位的危险，作者出现1例占位器脱位，因此手术中其前倾的位置掌握还要注意。
本文作者在早期使用过9例Link灌注型金属临时占位器，其步态相对较好，更不容易折断，它是靠1根硅胶管向中空占位器中注入抗生素，但是2～3 d后中间被血凝块阻塞，就无法注入抗生素，作者在取出假体后，发现网孔及中空部分均被肉芽组织填塞。因此该占位器植入后很容易在体内变成金属异物，当清创不彻底，首轮抗生素与灌注冲洗不能抑制细菌时，细菌粘附在占位器表面，形成生物被膜，容易导致感染复发。9例使用该占位器的患者中，有2例在一期清创后引流液清亮后再次出现混浊，细菌培养阳性，冲洗10周，仍不能控制感染，再次清创，重新安装消毒过的占位器。
其余16例患者，采用术中压制的关节型抗生素骨水泥占位器，取得了较好的效果。模具分大、中、小三型，根据患者髋臼大小选择型号。植入后患髋可进行有限活动，有利于保持髋关节的功能。该假体可缓释抗生素，在局部产生抗菌效果。术中清创接近完成时，派一名助手专门制做抗生素骨水泥占位器，以节省时间。拔管后，即可扶拐下地，可部分负重。患者在髋活动时可感到有摩擦感，感染均没复发，顺利进行二期翻修。
在骨水泥中加入抗生素制成的占位器植入体内后，在局部形成一个抗生素释放系统，在局部释放有治疗作用的抗生素浓度达数月之久〔5〕。在彻底清创的前提条件下，术后灌注冲洗就没有必要。本组后期6例使用抗生素骨水泥占位器患者，术后没做灌注冲洗，3～5 d后拔管，顺利进行二期翻修，到最后随访时感染没有复发，减轻了患者的痛苦与经济负担。
术后静脉抗生素治疗的时间没有统一意见。大多数人主张长期静脉使用抗生素，常见为6周，最长达几个月〔6〕。一些学者证实了抗生素骨水泥占位器的抗菌效果，认为在使用抗生素骨水泥占位器的条件下，长期静脉使用抗生素就没有必要了，仅在一期清创术后与二期再置换术后静脉使用抗生素5～7 d，平均随访5.7年，感染控制率达92%〔7〕。本组早期患者术后静脉使用抗生素6周，后期使用抗生素骨水泥占位器的6例患者，只静脉使用抗生素3周，都取得了良好的疗效，减轻了患者的经济负担。
二期翻修手术在理论上为治愈感染提供了更好的条件。在取出原来假体后，可以更好地取材培养，在二期再植入假体前的间隔期内可获得进一步的细菌学诊断，以采取更适当抗生素治疗。二期翻修时以往要求使用抗生素骨水泥固定假体，并且以前大部分作者认为使用异体骨植骨会增加感染机会。但是由于有些患者骨缺损较严重，使用骨水泥假体影响长期效果，并且有时不植骨无法获得理想的固定，因此有16个髋臼假体、8个股骨假体采用非骨水泥假体，同时还有7例患者采用生物固定髋臼假体加颗粒植骨，有4例患者使用远端固定非骨水泥假体结合异体骨板支撑植骨；有9个髋臼和16个股骨是采用异体颗粒骨打压植骨技术，均获得了很好的效果。Haddad报道18例使用非骨水泥假体结合异体骨植骨获得了成功〔7〕。在使用抗生素骨水泥占位器与彻底清创的条件下，有作者使用打压植异体骨或大块异体支撑植骨，获得了与没植异体骨一致的感染控制率〔1〕，作者先期也有类似报道〔8〕。
从作者的结果看，采用二期翻修治疗人工髋关节置换术后感染是有效的，其中临时占位器的作用非常大，使用抗生素骨水泥占位器有控制感染效果好、缩短术后抗生素使用时间及术后不用灌注的优点。在人工髋关节感染二期翻修重建时可以使用非骨水泥假体，并且可以同时进行异体骨植骨。
(本文附图见加页1)（略）
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作者单位：解放军总医院骨科，北京复兴路28号 100853