GIEBEL系统在胫骨高位截骨术中的应用

【摘要】  ［目的］探讨GIEBEL内固定系统固定的胫骨高位截骨术治疗膝内翻畸形的效果。［方法］对19例31膝，平均53.5岁的膝内翻患者进行评价。术前内翻畸形平均12.29°；膝关节症状以内侧间室疼痛为主。不伴有其他关节间室病变。对患膝进行精确的胫骨高位截骨术后应用GIEBEL系统内固定截骨端。手术前后拍摄双下肢负重位全长X线片，测量内翻角、机械轴线和解剖轴线。记录内外侧关节间隙距离的差值以及关节活动度。同时进行Lysholm评分。术后对患者进行主观满意度调查。［结果］对19例患者平均随访22个月。术后1例腓总神经一过性麻痹，2例切口脂肪液化延迟愈合。截骨处至术后12～16周均骨性愈合。测量矫正角度平均12.32°。3例患者残留膝前疼痛和关节绞锁症状。在随访期间膝内外侧间隙无明显退变加重。手术效果优良率为89.5%。84.2%患者对手术效果表示满意。除膝关节活动度外，Lysholm评分、内外关节间隙差以及内翻角度在手术前后差异均有统计学显著性差异。［结论］GIEBEL系统可有效地固定胫骨高位截骨术截骨端，对轻中度膝关节内翻畸形患者固定强度大，骨愈合率高。

【关键词】  胫骨； 截骨术； 畸形； 内固定

　　Clinical application of the GIEBEL system in high tibial osteotomy∥

　　ZHANG Haining,WANG Yingzhen,LV Chengyu,et al.

　　Department of Joint Surgery,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266003，China
   
　　Abstract：［Objective］To discuss the results of the GIEBEL system in high tibial osteotomy to treat varus knee.［Method］Nineteen patients with medium varus knee were selected to be treated with osteotomy.Preoperatively,the mean varus angle was 12.29°,without deformity in other department of the knee joint.The main symptom was the pain in medial department.Accurate high tibial osteotomy with GIEBEL system fixation was performed in 31 knees of these patients.Weightbearing extremity Xray testing,varus angle,mechanical axle and anatomical axle were marked preoperatively and postoperatively.Joint space discrepancy between lateral and medial joint,the range of motion,Lysholm assessment and objective satisfactory survey were also performed to determine the outcome of the treatment.［Result］The mean followup of nineteen patients was 22 months.During this period,one case of temporary common fibular nerve paralysis occurred and healed at several days.All of the osteomy interface achieved bony healing.The corrected abnormality was 12.32°.The mechanism axle of the extremity maintained as the level just after operation during the followup and no degeneration of the joint space aggravated.The excellent and good rate of the treatment was 89.5%,and 84.2% of the patients expressed satisfactory for the operation.No difference of the range of motion was found before and after operation,but the Lysholm score,joint space discrepancy between lateral and medial joint and varus angle were improved after the osteotomy.［Conclusion］The GIEBEL system can fixate the bony interface of the high tibial osteotomy effectively,and possess the advantages of minimal invasion,stronger intensity and higher healing rate.
   
　　Key words：tibial;  osteotomy;  deformity;  internal fixation

　　膝关节内翻畸形产生症状的原因是由于下肢负重力线转移到膝内侧间室，局部高应力负荷所致。胫骨高位截骨术可从冠状面上纠正力线异常，对于此类疾病有较确切的治疗效果。坚强的内固定对于优良的疗效是必要因素，可保证截骨愈合和早期功能康复。GIEBEL系统是专为胫骨近端截骨术设计的新型内植物，其张力带固定模式和较大的骨接触面积使得骨愈合率增高。本文对2000年2月～2006年2月本科施行的GIEBEL系统固定的胫骨高位截骨术进行结果分析，探讨GIEBEL系统在胫骨截骨术中的价值。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组共19例31膝，男8例，女11例；年龄38～65岁，平均53.5岁。术前内翻畸形6°～20°，平均12.29°；膝关节活动度大于90°；术前膝关节症状以内侧间室疼痛为主。不伴有其他关节间室病变；膝关节稳定性无明显异常。
   
　　1.2  手术方法
   
　　术前纠正患者的全身伴发疾病如心脑血管疾病、糖尿病等。选用硬膜外麻醉9例，全身麻醉10例。患者取仰卧位于可透X线手术床上。膝外侧切口起自关节间隙上方约2 cm，在膝关节外侧中部弧形向下止于腓骨头远端，胫骨结节外下方，显露并截除与拟截骨楔形底面等长的腓骨。沿髂胫束后侧和胫骨嵴切开，剥离显露胫骨外髁。保持屈膝90°，以便腘窝血管、神经以及腓总神经移向后侧，并可使髂胫束松弛。在膝关节内外侧间隙插入腰穿针作为标记。在胫骨平台关节面下方1 cm处平行关节面打入2 mm克氏针，C型臂X线机透视确定位置良好。在克氏针下方避开上胫腓关节，由前外向后内打入槽形刀，应避免腓骨小头妨碍钢板L形柄部贴近胫骨而引起软组织愈合问题。安装截骨导向器，将第2根克氏针平行第1根克氏针打入导向器孔内，按术前计划测量楔形骨块底边长度在其下方斜行打入第3根克氏针。去除槽形刀和截骨导向器，沿槽形刀路径打入GIEBEL钢板紧贴胫骨外侧皮质。骨膜下放置牵开器保护腘窝血管神经。沿第2、3根克氏针方向截除楔形骨块，对侧薄层骨皮质用细克氏针钻孔折断，以保证对侧骨膜和软组织袖的完整。轻轻折断对侧骨皮质使截骨面合拢，将两根皮质骨螺钉斜行拧入远端骨块内，穿出对侧皮质固定。放置引流管1根，逐层关闭切口。
   
　　1.3  效果评价
   
　　在手术前后拍摄双下肢负重位全长X线片，测量内翻角、机械轴线和解剖轴线，标记拟截骨的位置和角度。记录内外侧关节间隙距离的差值，测量点为内外侧胫骨平台中点处关节间隙垂直距离。手术前后测量患者关节活动度的大小，并对患者进行Lysholm评分。术后对患者进行主观满意度调查。
   
　　1.4  围手术期处理
   
　　术后48～72 h拔除引流管，第2 d开始进行股四头肌等长训练和持续被动膝关节活动度锻炼。1周后在支具保护下扶拐不负重行走;3周内膝关节被动活动度达到术前水平；6～8周X线检查骨折线模糊后部分负重行走，其间进行膝关节功能锻炼。10～12周X线显示骨性愈合后负重行走。
   
　　1.5  统计学分析
   
　　对研究数据使用SAS 6.12统计软件包进行统计学分析，手术前后测量数据进行配对t检验，定义P值＜0.05为差异有统计学显著性。
   
　　2  结果
   
　　本组19例患者均获得随访，随访时间8～35个月，平均22个月。术后出现1例腓总神经一过性麻痹，考虑为止血带及支架压迫所致，康复3周后症状逐渐消失；无钢板螺钉断裂及腘窝神经血管损伤；2例切口脂肪液化延迟愈合，经换药后愈合。截骨处至术后12～16周均获骨性愈合。测量矫正角度6°～19°，平均12.32°。3例患者残留膝前疼痛和关节绞锁症状。在随访期间内X线检查下肢力线维持在术后水平，内外侧间隙未发现明显退变加重。
   
　　至随访终末时间的手术效果优良率为89.5%。对患者的主观满意度调查显示，患者术后的症状均较术前有明显改善，84.2%患者对手术效果表示满意，63.2%患者表示根据其治疗经过和最终效果，如果可能将愿意再选择此种手术方式。对手术前后膝关节的功能进行比较及统计学分析，结果膝关节活动度在手术前后无明显变化;而内翻角度变化、Lysholm评分以及内外关节间隙差在手术前后均有统计学显著性差异（表1）。
   
　　表1  手术前后膝关节功能比较（略）

　　典型病例：患者，男，38岁，体重67 kg，有吸烟史，无既往手术史。因右膝关节内侧行走疼痛13个月来诊，查体右膝关节无肿胀，内侧间隙轻压痛，髌股研磨试验阴性，膝关节呈内翻5°畸形，关节活动度基本正常。术前诊断为右膝关节内侧间室骨性关节炎。采用胫骨高位外翻截骨术GIEBEL系统内固定术，术后未加用外固定，术后2周膝关节活动度达到110°，术后6周示骨折线模糊，允许部分负重行走（图1）。术后膝内侧间隙行走疼痛症状明显缓解，膝关节活动度正常，患者对手术效果较满意。

　　图1a术前X线片（略） 

　　图1b、1c术后6周X线片见膝内翻矫正，截骨线模糊（略）

　　3  讨论
   
　　人工全膝关节置换术发展至今，已经成为治疗严重骨性关节炎效果确切的手术方式。但对于较年轻患者以及局限于单间隙狭窄的老年骨性关节炎患者，胫骨近端截骨术治疗也具备一定优势，其优点在于延缓病变进展，手术简便，创伤小，并发症较少；并可较好地保留骨质和关节稳定性以便将来可再进行人工全膝关节置换术〔1〕。
   
　　合理地选择适应证在一定程度上可影响手术的近期或远期效果〔2〕。根据截骨术的原理，本组病例的适应证包括：内侧单间室狭窄，其余间室相对正常；内翻畸形小于25°；膝关节活动度大于90°；且无侧向及前后向不稳定者。禁忌证则包括：多间室病变；活动度小于90°者；内翻畸形大于25°，屈曲挛缩大于20°；伴有膝关节侧向及前后向不稳定者；严重肥胖者以及年龄高于75岁者。
   
　　早期的胫骨近端截骨术是在胫骨结节以远截骨治疗膝内翻或外翻畸形，有较高的骨不连发生率。因此逐渐将截骨面的选择定位于胫骨结节以上的干骺端，此处的松质骨的愈合能力较强，骨不连的发生率较低；手术接近畸形部位；便于调整矫正力线异常；并且完整保留的髌腱在膝关节活动时通过张力带效应对截骨面产生加压作用〔3〕。多数学者建议将下肢解剖轴线矫正至约5°～8°外翻或力学轴线经过外侧平台。但由于矫正角度的丢失和截骨不精确使得长期疗效较差，在骨愈合前内侧骨皮质的骨折可导致外翻矫正角度的丢失，因此坚强的内固定和精确的手术技术可影响手术的长期效果〔4、5〕。
   
　　最初胫骨外翻闭合楔形截骨矫形技术的术后5年优良率可达到90%，术后10年有61%的患者疼痛减轻，65%功能得到改善。准确的力线矫正对长期效果是关键因素，而过度矫正的结果不佳，同时应考虑到矢状位胫骨后倾的矫正〔6、7〕。在对87例胫骨近端闭合截骨术的长期随访中，有学者发现可靠有效期为6年，有20%在5年后，40%患者在10年后，60%患者在15年后又需行人工关节置换术〔8〕。Spahn等对94例行高位截骨术的患者进行分析后发现了可影响HTO治疗膝关节内侧间室骨性关节炎术后效果的影响因素，与术后结果相关的因素是病史大于24个月，术前KOOS评分高于50分，肥胖和吸烟；但结果也受影像学结果的影响，例如胫骨内侧赘生物、内侧间室间隙小于5 mm和关节内损伤如胫骨Ⅳ度软骨缺损；性别也是轻度影响预后的因素；但年龄和既往手术史不影响手术结果〔9〕。在最长随访10年的1 364例胫骨近端截骨术中，有76%效果优良，19%可以，14%效果差；总体上术后10年有60%患者对胫骨近端截骨术的效果满意〔10〕。
   
　　坚强的内固定对胫骨近端截骨术是必要的，在为截骨端愈合提供良好的力学环境的同时允许股四头肌和膝关节早期功能锻炼，对减轻因膝周围肌力异常和关节内外黏连等并发症也是有益的〔11〕。
   
　　GIEBEL系统的优点在于创伤较小，张力带固定模式和较大的骨接触面积使得骨愈合率高，精确的截骨导向器可较好地完成术前设计的截骨角度。固定强度大，允许术后早期功能锻炼。GIEBEL钢板的设计呈倒L形，长臂为双刃槽式钢板，便于插入，防旋转能力强，在干骺端松质骨中接触面积大且把持力强。短臂有两个螺钉孔供长皮质骨螺钉固定截骨远端，滑动的钉孔设计使螺钉和钢板间有60°活动范围，前后向设计的钉孔可以有效控制旋转。穿出对侧皮质的长皮质骨螺钉在骨内行径长，与钢板之间产生张力带样作用对截骨面间产生加压效果。此时保持内侧骨膜和软组织袖的完整性是十分必要的，可避免截骨面张开并有利于骨的愈合。对于老年骨质疏松的患者仍可保持相对较高的固定强度，螺钉和骨质并不直接接触，因此未使用垫圈。
   
　　本组患者对GIEBEL系统固定的胫骨高位截骨术的总体效果较满意，因此在保证精确矫正畸形以及确保固定强度的前提下，截骨矫形术仍是关节置换术无法完全替代的有价值的治疗方式之一。

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作者单位：（青岛大学医学院附属医院关节外科，青岛，266003）