腰椎全椎板覆盖式手术

【摘要】  ［目的］结合近年来不断出现和完善的各种新技术，探讨和设计一种新的手术方式用于减少传统手术方式的并发症，使腰椎后路手术更快，更好。［方法］腰椎全椎板覆盖式手术。［结果］20例不同类型的腰椎退行性病变的病人用该术式进行的手术证明安全、有效。［结论］这种手术方式避免了传统全椎板切除和椎板开窗式手术主要的缺陷，又保留了这两种手术各自的优点。术中具有显露时间短，范围大，出血少，术野清晰，有利于术者有效、彻底地进行神经根减压，椎间融合和椎体复位等优点。全椎板覆盖后，辅以椎弓根钉固定系统的帮助，术后不但可以完整保留了后路骨性结构对椎管及神经根的保护，减小了手术后瘢痕黏连压迫，而且增加了小关节突融合的可靠性。

【关键词】  腰椎； 全椎板； 覆盖式手术； 内固定

　　Application of totally laminectomy reimplantation in lumbar degeneration∥

　　LIAO Junxing,ZHOU Liangan,KE Yuhong,et al.

　　Guangdong Provincial Peoples Hospital,Guangzhou 510080,China
   
　　Abstract：［Objective］To explore and design fewer timeconsuming and better method in posterior lumbar approach.［Method］Totally laminectomy and reimplantation were preformed in 20 cases of lumbar degeneration patients.［Result］Laminograftomy was proved to be safe and efficacy in 20 lumbar degenerative cases in various kinds.［Conclusion］This technique,on one hand,doesnt share weak points of total or semi laminectomy,on the other hand， maintains strong points of mentioned technique。 It can save time， offer broad exposure with fewer blood loss and standard and clear operational field.These allow surgeons effective and full decompression of nerve root and other manipulation such as,intervertebral fusion and vertebral reduction.As a result of laminograftomy and pedicel screw system,it can preserve the protection from posterior column bony structure for spinal canal and nerve root,and prevent scars.Whats more,it enhance the reliability of facet fusion.
   
　　Key words：lumbar spine；  laminectomy；  reimplantation；  internal fixation

　　后路腰椎手术传统上主要有两种神经减压方式：一种是全椎板切除减压。特点是术野清晰，减压范围大，减压彻底，减压后通常加用椎弓根钉内固定以解决术后节段不稳的问题。但术中已大部分去除了后路的骨性结构，一方面是硬膜，神经根没有了骨性结构的覆盖，容易引起术后瘢痕压迫。另一方面术后肌肉失去了正常骨性附着点而引起的术后腰背肌力不足。另一种是我们较为普遍使用的双侧椎板开窗式手术。这种方法虽然大部分保留了腰椎的后结构，但视野小，对于病变范围较为广泛的退行性病变来讲，开窗式手术常常无法满足同时处理几种病变的手术所需要显露的范围。如侧隐窝神经根的松解，静脉丛的止血，后路椎间融合等。而且，往往为了多保留些骨性结构，尽量不破坏腰椎的稳定而耗用大量的手术时间和对神经根造成过度的牵拉。
   
　　作者经多年临床工作体会和其他文献〔1〕的启发，提出另一种新的后路椎板减压方式：腰椎全椎板覆盖式手术。
   
　　1  手术方法
   
　　1.1  掀盖
   
　　后路显露腰双侧椎板后在椎板脊近端大约是5～6 mm处用骨刀垂直于脊柱的轴线横断椎板（图1），完全被横断的椎板有明显的松动感，分离周围的软组织后很容易将被离断的椎板掀起。所保留下来1/3～1/4的棘突用作覆盖时的固定。其他的手术操作：完全像全椎板切除后一样可以十分清晰地显露椎管内结构，满足神经减压的要求，包括切除双侧上关节突内侧增生的骨赘，扩大侧隐窝和作神经根的松解。而且，掀盖椎板部位的投影下正好是椎间盘，拉开硬膜囊和神经根后从后路很容易进行对间盘的手术操作，如椎体复位和后路椎间前融合。

　　图1椎板掀盖式手术示意图（略） 

　　1a.截骨线的选择  1b.掀盖后显露的术野  1c.掀下的椎板

　　1.2  固定
   
　　这种手术必须辅以椎弓根钉的固定，在其掀盖的节段范围内应用。不能单独使用。可以作一个或多个椎板掀盖。所用的椎弓根钉系统最好选用钉棒顶部连接，这有利于椎板盖的覆盖。如果是钉棒侧方连接，椎板覆盖时会受到阻碍；在这种情况下，最好是先覆盖再连接固定。
   
　　1.3  覆盖和融合
   
　　掀盖后的椎板盖已是离体状态，很容易对椎板盖进行修整，很容易去除椎板盖两侧的下关节突关节面软骨。在术野上也很容易去除两侧的上关节突关节面软骨。将修整后的椎板盖覆盖，不需要作特殊的固定，仅用7号或10号丝线固定椎板盖离断段两侧的棘突对位缝合即可。由于上下关节突关节面修整得很贴合，从而增加了骨融合的可靠性。
   
　　2  临床资料
   
　　2.1  一般资料
   
　　20例退行性腰椎疾病的患者使用本方法进行腰后路手术，全部为单节椎板应用。其中：男8例，女12例；平均年龄为56岁，大多数是L4、5节段，有15例。L5有5例。单节椎板截骨的平均耗时约10 min。出血量很少。术中无1例因为椎板截骨掀盖而出现神经损伤。有2例由于开始时经验不足，椎弓根钉系统使用钉棒侧方连接固定，椎板盖覆盖时由于连接棒的阻碍造成椎板盖的骨折。
   
　　2.2  随访结果
   
　　20例有15例获6个月以上的临床随访，最长的有2年3个月，在有完整的临床和放射学资料的10例病人中，覆盖的椎板骨愈合良好，无1例发现有松脱（图2）。
   
　　2.3  典型病例
   
　　女，56岁，术后4个月，因切口皮肤迟发感染需要取出内固定，复查片可见覆盖的椎板愈合良好，再随诊症状无复发。
 
　　图2手术前后X线片，术后4个月双斜位片覆盖的椎板愈合良好 （略）

　　2a.术前侧位;2b.术后4月正位;2c.术后4个月左斜位；2d.术后4个月右斜位

　　3  讨论

　　3.1  椎板截骨掀盖后所显露的范围从椎间盘上缘的投影线至上关节突的下缘。在这个范围内，基本涵盖了腰椎退行性病变中主要的病理改变，如椎间盘突出，椎体滑脱，失稳，后缘骨赘形成，上关节突增生造成的侧隐窝和椎间孔狭窄神经根出口受阻等。能够进行手术操作的范围与全椎板切除后基本是一样。椎板覆盖后从术野上看后路的结构完好地保留了下来。很明显，这种方式保留椎板全切和椎板开窗式手术两者各自的优点，而避免了两者的缺点。

　　3.2  从应用的情况来看，只要术者选择的截骨线正确，手法轻柔，不容易损伤神经。由于是一次截骨显露，截骨创面显露的时间短，范围小，出血量明显地比椎板全切和椎板开窗要少。如果截骨面有活动性的出血还可用骨蜡止血。显露后的术野清晰划一，操作的连续性好。

　　3.3  适应证：从应用的情况来看，最适合使用的是L4退行性滑脱症和L4、5节段性不稳的病例。总体上说：适合于有腰椎退行性节段不稳的临床症状，需要考虑行后路内固定和椎间融合的病人。

　　3.4  固定和融合：使用椎弓根钉内固定是不用置疑的。一方面全椎板截骨后，上下腰椎的后路结构彼此间已失去了连接，后稳定机理荡然无存。另一方面，覆盖后的椎板骨愈合和上下关节突或横突间的骨融合也需要椎弓根钉内固定的辅助。骨融合：原位取骨因为截下来的椎板要用于覆盖，植骨量不足是本手术的一个弱项。通常情况下，椎板全切和椎板开窗式手术咬下来的骨量一般足够用于包括椎间和后外侧融合之用。但本术式为了保留椎板骨盖的完整而无法使之作为碎骨来使用，如果是作椎间融合，把减压和修整关节突咬下来的骨还勉强够用。但如果要作后外侧横突间融合，骨量显然不足，需要另取髂骨补充。作者认为：由于椎间融合的融合率很高〔2、3〕，加上覆盖后有很好的关节突骨融合面，骨融合是有保证的。如果是非高龄病人，骨质量较好，前路已有椎间的支撑，辅以椎弓根钉内固定，有关节突融合就足够了，不需要做后外侧横突间融合。

　　3.5  有关腰椎后路全椎板，半椎板或椎板开窗的手术报道很多，不胜枚举。但全椎板覆盖，重新恢复后结构完整以减少手术后的瘢痕压迫、黏连等并发症的报道很少。国内仅有罗振群〔4〕相关的阐述文章1篇，罗振群将其命名为“椎板关闭术”。但文章中只将其作为椎间盘手术的一种辅助方式。对其在其他腰椎疾病手术的应用就没有更多的描述。

　　3.6  经验体会：截骨线的选择：选择这个截骨线（图1a）原因有3：（1）这里是椎板松质骨和坚质骨交接处，太靠远端，椎板掀盖后显露的椎管范围太小，不能满足神经减压和椎间盘处理的需要。而且，截下的骨盖椎板太小，过于薄弱，容易折断。太靠近端接近椎板峡部，骨质坚硬，截骨时骨刀手感差，震动感大，容易损伤神经。（2）截骨线刚好位于椎间盘上缘的投影线上，掀盖显露后很容易进行后路的椎间操作（图1b）。（3）可保留一大部分的棘突和椎板用于覆盖后的对位和固定（图1c）。
   
　　骨刀的使用：截骨线要分段截取。在两侧，骨刀方向要向外垂直于上关节突关节面。在中央区间，下方便是硬膜囊，当骨刀在截取椎板内板时一有突破感立刻停止。一般来说，只要手法轻柔，不会损伤硬膜囊。
   
　　不建议使用的情况：椎板峡部裂。可以把峡部裂的椎板整个掀起，不必再去取另外1条截骨线。比较严重的退行性腰椎疾患，腰椎包括椎板变形比较严重的情况，建议用全椎板切除的方法。
   
　　4  结论
   
　　该术式术中证明安全、有效。是一种显露时间短，范围大，出血少，术野清晰划一，有利于术者有效、彻底地进行神经根减压，静脉丛的止血，椎间融合和椎体滑脱复位等复杂的手术操作。全椎板覆盖后，辅以椎弓根钉固定系统的帮助，术后不但可以完整保留后路骨性结构对椎管及神经根的保护，缩短手术时间，减少了手术后瘢痕黏连压迫，而且增加了小关节突融合的可靠性。

【参考文献】
  　　〔1〕 胡有谷,等译.脊柱外科学［M］.北京：人民卫生出版社,2000,15131532.

　　〔2〕 赵杰,王新伟，侯铁胜，等.BAK椎间融合器治疗退行性下腰椎失稳的临床初步报告［J］.中国矫形外科杂志，2000,7（4）:53.

　　〔3〕 徐阿炳,陈长松，裴斐，等.BAK治疗腰椎滑脱及不稳并发症分析［J］.骨与关节损伤杂志,2001,6（1）:47.

　　〔4〕 罗振群，常彦海，徐洪海,等.腰椎板切开髓核切除椎板关闭术［J］.西安医科大学学报，2001,22（3）:276.

作者单位：（广东省人民医院骨外科，广东 510080）