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【摘要】 ［目的］探讨改良胫骨高位楔形截骨治疗膝内侧骨性关节炎的可行性及疗效。［方法］采用小腿上段外侧弧形切口，游离上胫腓关节，显露胫骨上段，于胫骨平台下2 cm处楔形截骨，林克胫骨高位截骨板内固定。［结果］术后随访1～4年，平均3.2年。其中1例因内科疾病长期卧床而功能欠佳，1例内固定失败改为石膏外固定。无感染及不愈合，无上胫腓关节不稳。参照窦宝信评分标准，优9例（11膝），良2例（3膝），可1例（1膝），优良率为93.75%。［结论］改良胫骨高位截骨治疗膝内侧骨性关节炎，术式简单，组织创伤小，手术时间短，术后无需外固定，下床活动早，功能恢复快，效果满意。
【关键词】 膝关节； 骨关节炎； 胫骨； 截骨
自2001年5月～2005年8月，采用改良胫骨高位截骨治疗膝内侧骨性关节炎13例，（16膝），效果满意。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组13例（16膝）膝内侧骨性关节炎患者，男4例（5膝），女9例（11膝）；年龄42～63岁，平均53.5岁，全部合并有膝内翻畸形。术前全组患者的负重位X线片上测量的股胫角为178°～189°，平均184.6°，膝内翻5°～17°，平均为12°。
1.2 手术方法
采用小腿上段外侧，腓骨小头前侧纵弧形切口，长约5～6 cm。以腓骨小头为中心由外上斜向前下弧形切开髂胫束，肌腱膜，切断上胫腓韧带，分离上胫腓关节囊，游离上胫腓关节。骨膜下显露胫骨上端，先于胫骨平台下0.5 cm处平行于平台平面穿入第1枚克氏针，C型臂透视位置满意。再于平台下1.5 cm处平行于平台（以前根克氏针为参考）穿入第2枚克氏针。根据术前测量好的截骨角度，由所截楔形骨块的基底部下端，斜向第2枚克氏针的对侧穿入第3枚克氏针。用电动骨锯沿2、3枚克氏针之间楔形截骨，内侧骨皮质不完全断裂，伸直膝关节，外展小腿，使截骨面靠拢，然后用林克胫骨高位截骨板内固定（图1、2）。依次缝合上胫腓韧带，髂胫束及肌腱膜，置橡皮引流片，分层关闭切口。术后不用外固定，次日拔除引流片后，膝关节即可主动或被动锻炼。2周拆线后可扶拐下地，患肢不负重，1周后扶拐部分负重行走，12周后正常行走，12～18个月取内固定。
图1术前X线片（略）
图2术后X线片（略）
2 结果
本组13例（16膝）全部随访1～4年，平均3.2年，优良率为87.5%。根据疼痛的缓解，膝关节活动范围和功能恢复3个方面，参照窦宝信等标准综合评定（表1）。
表1 本组病例疗效评定标准〔1〕（略）
术后1年，优10例（12膝），良2例（3膝），可1例（1膝），优良率为93.75%。术后3年，优9例（11膝），良2例（3膝），可1例（1膝），因骨质疏松，内固定失败，4周后取出内固定，更换为石膏外固定，骨折愈合满意，差1例（1膝），因内科疾患长期卧床而功能不佳，优良率为87.5%。本组手术切口约5～6 cm，手术时间46～65 min，平均55 min。无合并血管、神经损伤或胫骨平台骨折。截骨部位临床愈合时间为8～12周，平均10周，无1例不愈合。
3 讨论
自1961年Jackson和Waugh首次报道用胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎以来，胫骨高位截骨已经成为治疗膝关节骨性关节炎比较有效的方法。如何进一步减少创伤，促进功能早期恢复是许多临床工作者面临的难题。
膝内侧骨性关节炎合并膝内翻畸形，目前临床常采用胫骨高位截骨手术治疗，方法繁多，大体分两种：（1）传统的Coventry方法：于膝外侧纵形切口，游离小腿上段外侧韧带，显露腓总神经，切除腓骨头，行胫骨高位楔形截骨“门”形钉内固定，术后配合石膏外固定。该手术方法矫正了胫骨关节冠状面的畸形，降低了骨内压及关节囊内压，解除了关节疼痛，从而延缓了骨关节炎的发展。但手术破坏了膝外侧结构的稳定性，组织创伤大，手术时间长，术后需借助外固定，影响膝关节早期功能锻炼。（2）改良Coventry方法〔2、3〕：一般在小腿外侧做两处切口，行腓骨上1／3、中1／3、或下1／3截骨，再经胫骨高位截骨、“L”形钢板或者槽形钢板内固定。该手术矫正了患侧的下肢力线，保留了腓骨头的完整，维持了膝关节的稳定。术后不用外固定，患侧膝关节可以早期功能锻炼。但两处切口，延长了手术时间，增加了感染机会，术后影响患肢的美观。本组采用分离上胫腓韧带及关节囊，游离上胫腓关节的方法。其优点：（1）小切口约5～6 cm，不行腓骨截骨，勿需显露腓总神经，同样能够完成胫骨高位截骨，矫正患肢力线。组织创伤小，出血少，手术时间短。（2）膝关节周围的血液循环破坏少，不用游离胫骨外侧韧带，保留了膝外侧结构的完整性，术后上胫腓韧带及关节囊能够完全愈合，不影响上胫腓关节及膝关节的稳定性。（3）术中坚强的内固定，术后无需石膏外固定，下床活动早，膝关节功能恢复快。
【参考文献】
〔1〕 窦宝信，付旭，王金城，等.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎［J］.中华骨科杂志，1989，9:417419.
〔2〕 周青，张辉.胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的长期随访［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（9）：837841.
〔3〕 林红，龙作林，程飚，等.小切口开放胫骨高位截骨治疗膝内侧关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（9）：651652.
作者单位：（河南省许昌市鄢陵县人民医院骨科，许昌 461200；郑州大学第一附属医院骨二科，郑州市 450052）