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【摘要】 ［目的］探究脊柱化脓性骨髓炎的特点及外科治疗方法。［方法］39例脊柱化脓性骨髓炎患者均行一期前路病灶清除加椎间植骨术。分析其临床表现、实验室、病原学及影像学特点和疗效。［结果］随访2～17年，平均8.5年。所有患者腰背疼痛均有缓解，其中17例疼痛完全消失，其余22例有时轻微疼痛。下肢神经功能除1例感觉障碍加重，均有不同程度改善，临床症状和体征改善率20%～100%，平均75.6%。所有患者均获得骨性融合，融合时间2～6个月，平均4个月。血沉从术前平均73 mm／h恢复到术后平均29 mm／h，而C反应蛋白全部恢复正常。无与手术直接相关的死亡及其他并发症。病原学结果：19例（48.7%）患者细菌培养阳性:金黄色葡萄球菌阳性10例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌2例，绿脓杆菌2例，肺炎链球菌1例，肺炎克雷白杆菌1例，弗氏柠檬酸杆菌1例。［结论］患者本身的基础疾患是导致脊柱化脓性骨髓炎发病的重要因素之一，不仅金黄色葡萄球菌可以致病，某些条件致病菌或非致病菌如大肠杆菌及表皮葡萄球菌等也可以导致脊柱化脓性骨髓炎的发病；C反应蛋白比ESR及白细胞计数更为敏感，可用于脊柱化脓性骨髓炎的诊断及判定疗效的重要参考指标；MRI对脊柱化脓性骨髓炎的诊断更为敏感、特异及准确；一期前路病灶清除植骨术是治疗脊柱化脓性骨髓炎安全有效的手术方法。
【关键词】 脊柱 化脓性骨髓炎 外科治疗
Diagnosis and modern surgical treatment of pyogenic osteomyelitis of the spine∥
LIU Hong,Hirokazu Ishihara,ZHANG Tengyun.
Department of Orthopedic Surgery,Peking University First Hospital,Beijing 100034，China
Abstract：［Objective］To explore the characteristics and management of pyogenic osteomyelitis of the spine.［Method］Thirtynine patients with pyogenic osteomyelitis of the spine,who were treated by singlestage anterior debridement and interbody bone graft fusion,were included.The clinical presentations,laboratory,biological as well as radiological characteristics and surgical outcomes were investigated.［Result］The mean followup duration was 8.5 years,ranging from 2 to 17 years.All the patients had marked improvement in their back pain,17 of whom obtained complete recovery,the remaining 22 patients had occasional mild pain.Sensory deficit aggravated in 1 patient,the remaining 38 patients had marked improvement in the neurological function of the lower extremity.The recovery rate of clinical symptoms and signs ranged from 20% to 100%（averaged,75.6%）.Bony fusion was obtained in all the patients in 4 months on average（ranged,2～6 months）.ESR decreased from 73mm/h preoperatively to 29mm/h at 4 months after operation,while C reactive protein decreased to normal.There was no death and no other complication relating to opertion.Species of pathogen:culture positive in 19 cases（48.7%）.Of these,S.aureus in 10 cases,et al.［Conclusion］The underlying diseases of patients were risk factors of pyogenic osteomyelitis of the spine,pathogens involved not only S.aureus but also other low virulent organisms.CRP was more sensitive than ESR or white cell counts,it may also be the parameter to evaluate outcomes of therapy.MRI has been shown to have the highest sensitivity,specificity and accuracy in the diagnosis of pyogenic osteomyelitis of the spine.Singlestage anterior debridement and interbody bone graft fusion are save and effective to treat pyogenic osteomyelitis of the spine.
Key words：spine; pyogenic osteomyelitis; surgical treatment
脊柱化脓性骨髓炎起病隐匿，临床症状及影像学改变往往需要数周到数月，早期诊断比较困难。此外，其治疗也一直存在较大争议〔1～5〕，为了探究脊柱化脓性骨髓炎的特点及治疗方法，作者将1982～2001年外科治疗的39例患者的情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组包括本院1982～2001年手术治疗的脊柱化脓性骨髓炎患者39例，除外同期保守治疗及腰椎手术后和椎间盘造影术后感染的患者。其中男性27例，女性12例，年龄13～79岁，平均60.1岁。其中伴有糖尿病者8例，胃肠道恶性肿瘤或恶性淋巴瘤者6例，肝硬化者2例，慢性肾衰4例。患病椎体颈椎1例，胸椎12例，腰椎26例；其中单节段受累为36例，双节段受累为3例。
1.2 临床表现
出现首发症状到确诊时间从2周到半年，平均2.6个月，其中急性发病（高热、严重背痛等）患者为18例，亚急性发病（低热、间断背痛）7例，隐袭发病（无发热、轻度背痛）14例。出现下肢感觉、肌力等神经功能障碍者为25例（表1）。
表1 临床结果评估标准（略）
手术疗效采用临床症状和体征的恢复率:术后（疼痛+肌力+感觉）总分/〔7-术前（疼痛+肌力+感觉）总分〕的百分率。
1.3 实验室检查
白细胞计数（7.0～21.2）×109/L，平均8.9×109/L，其中25例患者白细胞计数正常。36例患者血沉不同程度增高，10～105 mm／h，平均73 mm／h。39例患者C反应蛋白均有不同程度增高，20～130 mg／dl，平均33 mg／dl。
1.4 影像学检查
所有患者均行X线及MRI检查。X线片可显示椎间隙狭窄，终板侵蚀及相邻椎体破坏（图1a）。作者将X线上椎体破坏的程度分为4级：Ⅰ级，仅有椎间隙狭窄；Ⅱ级，椎体终板破坏；Ⅲ级，椎体破坏小于椎体高度的50%；Ⅳ级，椎体破坏大于椎体高度的50%。其中Ⅰ级9例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级9例。MRI不仅清晰显示上述病变，还可显示椎旁脓肿，椎管内的压迫（图1b）。
1.5 病原学检查
所有患者均行手术标本或穿刺活检的病原学检查。
图1a女，65岁，L4、5化脓性骨髓炎。术前X线及断层片显示L4、5椎体骨破坏，椎间隙狭窄
图1b术前MRI T1WI及T2WI显示L4、5椎体及椎间盘和终板破坏，脓肿进入椎管，压迫硬膜囊
1.6 手术方法及术后处理
手术指征为:（1）由于严重下腰痛或背痛而不能行走超过1个月；（2）尽管行保守治疗，椎体破坏仍进展迅速，血沉或C反映蛋白持续不降；（3）严重的临床症状如高热及体重下降，保守治疗不能控制；（4）出现硬膜外脓肿或肉芽组织压迫导致的神经症状。
手术方法：胸椎经胸腔，腰椎经腹膜后，颈椎经前入路，彻底刮除受侵犯的椎间盘及相邻破坏的椎体后，取大块自体髂骨植入椎体间。术后行脓肿及坏死组织病原学检查。
术后处理：术后2～4周戴支具下地行走，待3～5个月影像学证实坚强的骨愈合后去除支具。术后抗生素静脉滴注2～3周，然后口服抗生素2个月。将血沉及C反应蛋白作为治疗的参考指标。
2 结果
所有患者随访2～17年，平均8.5年。所有患者腰背疼痛均有缓解，其中17例疼痛完全消失，其余22例有时轻微疼痛（图1c）。下肢神经功能除1例感觉障碍加重，均有不同程度改善，临床症状和体征改善率20%～100%，平均75.6%。所有患者均获得骨性融合，融合时间2～6个月，平均4个月。血沉从术前平均73 mm／h恢复到术后平均29 mm／h，而C反应蛋白全部恢复正常。无与手术直接相关的死亡及其他并发症。病原学结果：19例（48.7%）患者细菌培养阳性：金黄色葡萄球菌阳性10例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌2例，绿脓杆菌2例，肺炎链球菌1例，肺炎克雷白杆菌1例，弗氏柠蒙杆菌1例。
图1c术后5年植骨愈合良好，无后凸畸形（略）
3 讨论
3.1 脊柱化脓性骨髓炎的基础疾患
脊柱化脓性骨髓炎好发于免疫低下的患者，特别是糖尿病、慢性肾功能衰竭、肝硬化以及恶性肿瘤患者。本组中39例患者中有21例（54%）伴有上述疾患之一，而且从本组病原学结果上看，不仅金黄色葡萄球菌可以致病，某些条件致病菌或非致病菌如大肠杆菌及表皮葡萄球菌等也可以导致脊柱化脓性骨髓炎的发病。还有作者报道近年来白色念珠菌感染引起脊柱化脓性骨髓炎的病例有所增加〔6〕，这些都说明患者本身的基础疾患也是导致脊柱化脓性骨髓炎发病的重要因素之一。此外，本组病例的神经功能障碍发病率（64%）较高，可能也与患者的基础疾患导致病变发展难以控制有关。
3.2 脊柱化脓性骨髓炎的实验室检查
本组中仅14例（36%）患者白细胞计数增高，ESR增高有36例，占92%，而C反应蛋白全部增高，术后ESR大部分患者明显下降，而C反应蛋白全部恢复正常，这与Rath等〔2〕的报道一致。因而作者认为，虽然都是非特异性检查，C反应蛋白比ESR及白细胞计数更为敏感，可用于脊柱化脓性骨髓炎的诊断及判定疗效的重要参考指标。
3.3 脊柱化脓性骨髓炎的影像学检查
脊柱化脓性骨髓炎早期X线可表现为椎间隙狭窄，这有助于与脊柱结核的鉴别，因为脊柱结核只有到晚期才出现椎间隙狭窄。而MRI对脊柱化脓性骨髓炎的诊断更为敏感、特异及准确，不仅可以早期作出诊断，而且可以清楚地显示椎旁脓肿及椎管内的压迫。
3.4 脊柱化脓性骨髓炎的手术治疗
脊柱化脓性骨髓炎传统的治疗方法是抗生素静滴6～8周，然后戴支具行走〔1〕，这对没有神经症状、椎体破坏轻微以及细菌对抗生素敏感的患者不失为很好的治疗方法。然而，当椎体破坏广泛导致脊柱不稳或畸形，硬膜囊受压以至出现明显神经症状，以及尽管各种抗生素治疗，疼痛等症状持续不缓解，甚至恶化，ESR及C反应蛋白持续不降或反而增高时，手术治疗不可避免。本组中大多数患者（64%）由于出现明显下肢神经症状，其余36%或由于椎体破坏过多导致脊柱不稳或后凸畸形，或由于抗生素治疗无效而采用手术治疗。
由于脊柱化脓性骨髓炎的病变绝大多数位于硬膜囊的腹侧，因此手术最好采用前方或前外侧入路，这样不仅可以直接到达病变组织，进行广泛彻底的病灶清除，而且最大程度上避免了脊髓或神经的损伤。本组病例全部采用前方入路，术后只有1例患者感觉障碍略有加重，其余38例患者神经症状都有不同程度的恢复，所有症状及体征的平均恢复率为75.6%。患者未出现手术直接相关的死亡，也没有出现严重的手术并发症，而且没有出现1例感染复发，因此前路手术是安全有效的。而后路手术则破坏了脊柱的后方结构，使得脊柱更加不稳定，而且损伤脊髓或神经的几率大大增加。只有腰椎化脓性骨髓炎，仅有椎间盘破坏，椎体破坏轻微时，可考虑后路手术。
至于一期前路植骨，很多作者担心这样会导致感染难以控制，以至使手术失败。本组39例患者全部采用病灶清除，一期前路植骨术，结果全部获得骨性融合，平均融合时间4个月，而且随访至少2年以上无1例感染复发，这与近年的文献报道一致〔2、7〕。一期前路病灶清除植骨术，不仅防止了脊柱不稳及后凸畸形的发生，而且大大缩短了疗程以及减少了患者二次植骨手术的痛苦及相应的经济费用。
【参考文献】
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作者单位：北京大学第一医院骨科，北京 100034；日本富山医科药科大学骨科；辽宁省北票市第一人民医院骨科