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【摘要】 ［目的］探讨金属对金属人工全髋表面置换术（MMSA）的早期疗效及临床体会，指导临床规范、合理的应用该技术。［方法］从2004年9月～2005年7月，对18例（23髋）患者行混合型MMSA术（Conserve Plus，Wright），其中股骨头坏死12例、骨性关节炎3例、先天性髋关节发育不良2例和创伤后骨性关节炎1例。平均年龄43岁（28～54岁），平均体重指数（RMI）27.3（20.5～44.8）。对所有患者都进行了问卷调查、髋关节功能检查、并做了术前、术后的Harris评分，术后疼痛发生评估及X线分析等。［结果］所有患者均获得随访，平均随访17.8个月（14～24个月）。23个患髋的Harris髋关节评分平均从术前46（32～51）分到术后1年的85（58～96）分，最后一次随访时为93（61～100）分。2例术后轻微疼痛，1例中度疼痛（Charnley C组），无严重疼痛报告。X线显示：1例股骨假体内翻成角10°，但随访过程中没有出现假体松动和股骨颈骨折的并发症。所有病例未发现有股骨颈狭窄、股骨头坏死及假体固定失败等并发症。［结论］作为THR术前的过渡性术式，MMSA术为治疗年轻的或术后对活动量要求较高的年老髋关节疾病患者提供了一种新的有价值的手术方法。其早期疗效令人满意，但中、长期临床结果仍需进一步研究。
【关键词】 人工全髋表面置换术 金属对金属 髋关节 体会
Shortterm result and clinical comprehension on application of metal on metal surface replacement of hip∥
RU Jiangying,HU Yuhua,LIU Fan,et al.
Department of Orthopedic Surgery,Jiangsu Provincial Corps Hospital of the Chineses Peoples Armed Police Force,Yangzhou 225003，China
Abstract：［Objective］To approach the shortterm result of metal on metal surface arthroplasty(MMSA) and clinical comprehension to direct its standard and reasonable application clinically.［Method］From September,2004 to July,2005,23 hips in 18 patients were treated with hybrid prothesis of MMSA（Conserve Plus,Wright）including 13 case of osteonecrosis(ON),3 cases of osteoarthritis(OA),1 cases of developmental dysplasia of the hip(DDH) and 1 case of posterior trauma arthritis(PTA).The mean age was 43 years（28～54 years）and the average RMI was 27.3（20.5～44.8）.All patients were evaluated by self assessment form,hip function examination,radiographs,occurrence of pain,preoperative and postoperative Harris hip score.［Result］All patients obtained the followup and the average time was 17.8 months（14～24）.The Harris score rose from preoperative 46 (32～51）to 85（58～96）at one year after the operation to 93（61～100）at the latest followup.Of 16 hips,2 hips had mild pain,1 hip（Charnley C）had moderate pain,and no patients reported marked pain.Further,1 femoral components had introversion angulation of 10°,but prosthesis loosening and fractures of femoral neck had not happened at the latest followup.There was no occurance of complications such as femoral neck narrowing,osteonecrosis and failure of fixiation etc in all patients.［Conclusion］As a transitional operation before applying the total hip replacement(THR),MMSA offers a newly valuable technology for treatment of young patients or the elderly patients with the higher requirement of movement after the operation.Its shortterm result is satisfactory,but the medium and longterm effection still need the further research.
Key words：total hip surface replacement; metal on metal bearings; hip joint; clinical comprehension
对于年轻的或术后对活动量要求较高的年老髋关节患者的治疗一直是骨科界的治疗难点，也是治疗学上的一个挑战。此类患者在一生中可能面临着多次的翻修术，而采用传统的THR术治疗会对再次翻修造成较大的困难。随着材料学的改进、假体设计制造水平的提高、手术技术及手术器械的完善，金属对金属人工髋关节置换术出现迅猛的发展，大大提高了假体的耐磨性能及术后假体生存率。而金属-金属人工全髋表面置换术（MMSA）更因具有最大限度保留了股骨侧骨量，更符合正常生物学应力传递及更易翻修等特点而逐渐重新受到人们欢迎〔1〕，且逐渐成为治疗年轻的或术后对活动量要求较高的年老髋关节患者的过渡性手术，并为后期选择更好的关节成形术赢得时间。本组对18例年龄＜55岁的23个患髋应用MMSA术并对全部患者进行了随访，现将其早期疗效及体会进行探讨。
1 材料和方法
1.1 一般资料
自2004年9月～2005年7月，作者应用MMSA术（Conserve Plus）治疗18例（23髋）髋关节患者。按病因学分类：股骨头坏死12例（16髋）、骨性关节炎3例（4髋）、先天性髋关节发育不良2例（2髋）和创伤性关节炎1例（1髋）。其中男11例，女7例；年龄28～54岁，平均43岁。平均身高175.25 cm（155～180.25 cm），平均体重84.8 kg（51.7～144.7 kg），平均体重指数（RMI）27.3（20.5～44.8）。关节假体由Wright公司提供的混合型金属对金属人工全髋表面关节假体（即非骨水泥型髋臼和骨水泥型股骨假体）。
1.2 手术方法
术前在患髋正位X线片上用Wright公司提供的模板进行测量以初步估计所需假体的大小尺寸。手术在持续硬膜外麻醉下进行。常规消毒、铺巾后，采用健侧90°侧卧位，取患侧髋后外侧延长切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，向近端钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，将臀中肌和股方肌用Hofferman拉钩牵开。稍内旋髋关节，于转子窝处切断外旋肌群的止点，用剥离器分离外旋肌与关节囊的间隙，切开后关节囊，屈曲、内旋、内收髋关节，使股骨头脱位。先在导引器引导下顺股骨头颈的中轴线打入1支导针，并用环形测试器检查证实后，套上与金属杯假体内径相同的环形绞刀，切除股骨头侧面的软骨面、病变及增生骨组织，然后换杯高指示环，切除残余头的穹顶，用相应大小的股骨头阴锉磨锉股骨头后，在骨表面钻7～8个直径3 mm、深5 mm的骨孔，以增加磨锉骨与骨水泥接触的面积。随后暴露髋臼，用阳性髋臼锉依次锉掉髋臼的关节软骨面，露出软骨下骨，选择大小合适的具有羟基磷灰石涂层的金属髋臼帽按解剖位置安放冲紧、压配固定。最后安装股骨头假体，用调制好的骨水泥涂抹在预制好的股骨头及股骨假体内表面，同时于小转子处负压抽吸股骨颈髓腔中的碎屑及出血，迅速用持杯器将金属杯套于准备好的股骨头上，用加压器压紧，使金属杯与骨质紧密相贴，并使金属杯的短柄与股骨颈的轴线保持一致，注意将从金属杯周围溢出的骨水泥刮除干净。待骨水泥固化后去除加压器，将患肢牵引、外展、外旋后复位髋关节，被动活动髋关节检查活动范围良好、清点器械无误及切口无活动性出血后，置负压球引流管1根，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评估
术后予以患肢“T”字横板鞋外展位固定。术后2 d可允许患者进行被动关节活动及股四头肌主动等长舒缩功能锻炼。2周后允许下床扶拐不负重行走。术后6周可逐渐过渡至完全脱拐行走。术后2个月开始第1次随访，以后每年随访1次。对所有患者都进行了问卷调查、髋关节功能检查、并做了术前、术后的Harris评分，术后疼痛发生评估及X线分析等（图1）。
2 结果
所有病例获得随访，平均随访17.8个月（14～24个月）。Harris髋关节评分结果：23个患髋的Harris髋关节评分平均从术前46（32～51）分到术后1年的85（58～96）分，最后1次随访时为93（61～100）分。其中14个（60.9%）为优（Harris评分在90分以上），6个（26.1%）为良（Harris评分在80～89分），2个（8.7%）为中（Harris评分为78～79分）。2例术后轻微疼痛，1例中度疼痛，无严重疼痛报告。问卷调查：除1例（Charnley C组）存在着肌肉萎缩外，所有患者均回到先前的工作岗位并恢复至术前的活动水平。对髋关节置换手术的结果非常满意。X线显示：23个髋关节中有1个股骨假体内翻成角10°，但随访过程中没有出现假体松动和股骨颈骨折的并发症，其余表面置换假体均位置满意；所有病例未发现有髋关节脱位、异位骨化、股骨颈狭窄、股骨头坏死及假体固定失败等并发症。
3 讨论
MMSA术并不是一种新的概念〔1～3〕，早在20世纪60和70年代就非常盛行，但在80年代中期因术后并发症的问题被广泛放弃使用。近年来，人们通过对假体的组成、设计、固定方法及植入技术的加以改进而避免了早期并发症的发生。因此，人们重新开始对这种关节置换技术予以关注。但操作技术不规范，仍可能带来术后股骨颈骨折、股骨头坏死及无菌性松动等诸多问题，使其5年假体生存率低于现代的THR术〔7〕。国外文献已报道在＜10年的随访时间里，应用MMSA术取得令人满意的早期疗效〔8〕，在作者的早期应用中，除1例（Charnley C组）术前由于患侧存在着股四头肌肌肉萎缩而术后患髋Harris评分较差（61分）外，所有患者均回到先前的工作岗位并恢复至正常的活动水平，术后患髋的Harris评分较术前有明显改善。但由于本组病例数较少及随访时间较短，其中、远期疗效仍需进一步研究。
3.1 设计特性
与传统的THR术相比，MMSA术具有独特的优势和特性。因为从股骨假体的设计理念上讲，表面假体有效保留了股骨头颈部存活的骨质及股骨髓腔〔1、4、5〕，还有股骨假体的大小与正常结构大小相仿，维持了术后股骨侧负荷及应力的正常传递，而且假体关节面耐磨性好等，此外一旦固定失败极易翻修。这种优势恰好解决了传统术式在治疗年轻或活动量大的老年髋疾病患者上存在着的假体生存率低及翻修困难的问题。
图1患者，男，53岁，左股骨头坏死（Ficat Ⅲ期） （略）
1a.术前骨盆平片；1b.术后骨盆平片；1c.术后1年半骨盆平片，假体位置满意，无假体松动及骨溶解迹象；1d.术后1年半患髋功能恢复情况
3.2 临床体会
3.2.1术前患者的合理选择
术前常规一定要行X线检查，仔细观察股骨头的病变范围及程度。Thomas等〔7〕研究表明，髋关节炎性分级水平越高（Grade A），疗效越满意。（通过评估股骨近端骨质的特性，包括骨密度、形状、骨缺失及生物力学4种参数进行分级）。也有学者报道〔6、9、10〕，股骨头骨缺失直径＞1cm是术后固定失败的风险因素。患者的性别、体重及年龄也是术前考虑的因素。Amstutz等〔6〕报道，女性、体重较轻、骨质疏松患者及股骨头较小的男性患者均是术后固定失败的风险因素。在本组所选病例中，股骨头病变范围均小于正常股骨头组织的30%，结果除1例Charnley C组的患者（合并有偏瘫症状），因存在着肌肉萎缩而术后恢复较差外，其余患者均获得满意的近期疗效，作者认为术前对患者的合理选择直接影响着手术的成功与否。
3.2.2 术中对股骨头的准备
在磨锉股骨头时要比术前计划的多留出1号，以防出现髋臼过多磨锉时，预留股骨头骨质过少而无法满足较大直径股骨假体的尴尬局面。另外在股骨假体柄干角的选择上，作者认为应取＞130°的外翻位放置较好，如此可减少股骨假体对股骨头、颈上方的张应力，从而降低股骨颈骨折并发症的发生。Paul等〔11〕研究结果也显示：柄干角＜130°的病例假体失败的风险系数比柄干角＞130°的要高（P＜0.004）。另外在尽量外翻位磨锉股骨头时，应避免磨切到股骨颈外上方而导致股骨颈切痕的发生。有研究表明，术后股骨颈狭窄和股骨颈骨折的发生可能与术中形成股骨颈切痕有关。在本组病例中，有1例由于术中过分在意外翻位磨锉股骨头而形成股骨颈切痕，使得假体安放位置不佳呈内翻位。在准备股骨头时，还应尽量将坏死的软组织及上方囊肿切除掉以保证有足够强的骨质来支撑股骨假体，但有报道坏死骨的截除长度不宜超过1.5 cm。
3.2.3 骨水泥固定股骨假体时的注意点
3.2.3.1 骨水泥应完全覆盖磨锉的股骨头且要均匀。2～3 mm的骨水泥渗透深度既可牢固固定又能避免对骨质的损害，骨水泥的过渡渗透可导致继发于聚合作用热效应的骨坏死〔12〕。
3.2.3.2 在安置股骨假体前，需用脉冲彻底清洗股骨头上残留的骨屑，另外需将一负压吸引管插入小转子以抽吸磨钻股骨头中央孔时的出血及髓腔内的脂肪，以降低假体插入时肺栓塞发生率。Treacy等〔13〕报道1例术后出现颈部有缺血性坏死灶的病例可能与术中未经小转子负压抽吸残留血块及脂肪致局部栓塞有关。
3.2.3.3 在股骨柄固定时应使用骨水泥固定。Amstutz等〔6〕报道未应用骨水泥固定的股骨短柄术后易在短柄周围出现透光区，而这又带来假体松动及固定失败的风险。本组病例中，特别注意磨锉股骨头表面的冲洗及中心孔内血块和脂肪的抽吸，而且所有股骨假体短柄均采用骨水泥固定，在随访期间全部患者未发现有短柄周围透光线及股骨头坏死现象的发生。
3.3 展望
MMSA假体设计理念独特、先进，早期可获得令人满意的疗效。其中、远期疗效虽有待于继续观察，但笔者认为通过对术前的精心准备、合理选择适应证、术中的技术改进、术后的规范护理，该术式疗效会显著得到改善。MMSA术会作为一种替代传统THR术的过渡性术式来更好满足年轻的或对术后活动量要求更高的年老患者的需要，并使得假体的生存率得到不断提高，从而为后期选择更好的关节成形术赢得充分时间。而有效避免术后血清金属离子浓度升高并发症的发生仍需进一步研究。
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作者单位：武警江苏省总队医院骨科，扬州 225003；南通大学附属医院骨科，南通 226001