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【摘要】 ［目的］探讨肱骨髁上骨折手术治疗必要性，并比较不同手术入路的治疗效果。［方法］自2004年8月～2006年1月，对32例儿童肱骨髁上骨折患者行切开复位交叉克氏针内固定术治疗，其中20例采用前外侧入路，12例采用肘后正中入路，男24例，女8例；年龄3～12岁，平均8岁。伸直型28例，屈曲型4例，2例合并有正中神经损伤，1例合并有桡神经损伤。其中伸直型依据Gartland的分型方法，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例。术后3～4周拔出克氏针，开始功能锻炼。并以Cassebaum等肘关节评分系统评价肘关节功能。［结果］28例获得随访，随访30周～16个月，平均41.3周。随访期内无肘内、外翻发生，肘关节功能评价：优18例，良8例，可2例。关节活动范围平均为115°。［结论］对于Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折且肘关节肿胀明显，手法复位困难的患者，手术治疗是一种可靠的治疗方法。而肘关节前外侧手术入路优于肘后正中入路。
【关键词】 肱骨髁上骨折 内固定 手术入路
肱骨髁上骨折常见于儿童肘关节损伤，发生率较高，多见于10岁以下的儿童，常可并发神经，血管损伤及前臂缺血挛缩，治疗方法不当可导致肘部畸形或关节僵硬［1］。在国内对该骨折应采取保守治疗还是手术治疗尚未有一致意见。作者在马哈维特共和国医院2004年8月～2006年1月共手术治疗该病患者32例，其中前外侧手术入路20例，肘后正中入路12例。随访30周～16月，平均41.3周，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共32例儿童肱骨髁上骨折患者接受手术治疗。2例合并有正中神经损伤，1例合并有桡神经损伤。伸直型28例，屈曲型4例，其中伸直型依据Gartland的分型方法，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例。男24例，女8例，年龄3～12岁，平均8岁。就诊时间距受伤时间最短1 d，最长5周，平均7.2 d。
1.2 治疗方法
32例患者均在全麻后，上臂近端置气囊止血带，行手术治疗，前外侧入路20例：彻底清除血肿及骨痂，显露骨折端，完全复位后行交叉克氏针内固定。其中3例因解剖复位困难而加行内侧切口，充分暴露折端后复位。3例合并神经损伤病例皆采用前外侧入路，先行探察神经，发现2例为骨折端嵌压损伤，1例为血肿机化骨痂压迫损伤神经。去除致压物，松解神经后再行骨折复位固定。肘后正中入路12例：先显露并游离尺神经，在距鹰嘴近端5 cm处舌形切开肱三头肌，充分暴露骨折端，完全复位后交叉克氏针内固定。关闭伤口，石膏托屈肘100°外固定。取前外侧入路者，术后3周去除石膏托，拔除克氏针后行肘关节功能锻炼：肘后正中入路者术后4周去除石膏托并拔除克氏针，行肘关节功能锻炼。
2 结果
28例获得随访，随访30周～16个月，平均41.3周。随访期内无肘内、外翻发生.以Cassebaum方法对肘关节功能评价：以肘关节伸直为0°，优：伸15°，屈130°； 良：伸40°，屈120°；可：屈<110°，活动范围>80°，或屈>110°，活动范围>50°；差：不能达到上述要求者。结果本组优18例，良8例，可2例。关节活动范围平均为115°。3例合并神经损伤病例在术后6周内全部恢复正常（图1、2）。不同入路手术结果对比见表1。
表1 不同入路手术结果对比分析（略）
对于Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折且肘关节肿胀明显，手法复位困难的患者，手术治疗是一种可靠的治疗方法。而肘关节前外侧手术入路优于肘后正中入路。
图1 术前X线片显示肱骨髁上骨折 （略）
图2 术后2周X线片显示肱骨髁上骨折对位良好（略）
3 讨论
肱骨髁上骨折是多发生于儿童的常见骨折，常可并发神经血管损伤及前臂缺血挛缩，治疗方法不当可导致肘部畸形或关节僵硬。目前国内对该骨折治疗上一般倾向于采用手法复位，石膏托外固定，或者在C型臂X线机下闭合手法复位穿针内固定［2］。尺骨鹰嘴牵引对肘关节肿胀严重，不可复骨折或严重粉碎骨折是一种可选的治疗方法。但是部分患者局部肿胀较重，畸形明显，手法复位较为困难，反复的手法复位也可能加重局部软组织损伤，甚至造成神经损伤。尤其对于就诊时间较长，特别是伤后超过2周的患者，肘关节已经有部分血肿机化和关节囊挛缩，更是增加了手法复位的难度。此时一味的要求手法复位必然会造成软组织副损伤甚至会造成神经损伤而且无法达到解剖复位。Ⅲ型骨折容易产生原发或者后发的神经血管并发症，手法复位难度大，且软组织肿胀显著，骨折大多不稳定，闭合手法复位很难取得满意疗效。且采用闭合复位，石膏外固定，有的病例肿胀消退后固定不稳，易出现骨折再移位，而致肘内翻发生。尺骨鹰嘴牵引据报道其术后肘内翻的发生率为25%～57%，而且患者住院时间较长。而闭合复位经皮交叉穿针固定治疗髁上骨折有并发尺神经损伤的危险。根据Piron等报道230例伸直型肱骨髁上骨折的治疗结果，采用闭合复位，石膏外固定治疗的肘内翻发生率为14％；尺骨鹰嘴牵引治疗的肘内翻发生率为8％；闭合复位经皮交叉穿针固定治疗的肘内翻发生率为3％。Frame报告了137例肱骨髁上骨折的治疗结果，闭合复位，石膏外固定治疗的优良率为62％，尺骨鹰嘴牵引治疗的优良率为60％，经皮穿针固定治疗的优良率为91％。近年来，国外治疗严重移位或不稳定髁上骨折多用内固定方法，疗效明显提高，肘内翻发生率降低到5％～10％以下［3～5］，医源性缺血挛缩已十分少见。贫困山区，肱骨髁上骨折患儿非常多，但患者多因交通或者经济问题不愿就医或者伤势非常严重时才就医，就诊时间距外伤时间较长，患肢肿胀明显，个别已经畸形愈合，失去了最佳手法复位时机。作者对32例Ⅱ型及Ⅲ型的肱骨髁上骨折患儿行切开复位，交叉克氏针内固定治疗，随访期内无肘内翻发生，疗效满意。手术治疗可以使骨折充分复位，肘前筋膜间室高压得到缓解，且断裂的肌肉得到修补，有利于早期关节功能锻炼。而且交叉克氏针内固定外加石膏外固定，固定确切，避免了骨折的再移位，防止了肘内翻的发生。因此作者认为对于移位较重，肘关节肿胀明显的肱骨髁上骨折患者，应首选手术治疗。在手术入路上，一般认为取肘后部正中入路为首选入路，其优点为：暴露彻底，操作方便，复位较易。但作者认为肘关节后正中入路需舌型切开肱三头肌，并暴露尺神经及需切开关节囊。创伤较大，而且术后肘关节功能锻炼时间较晚，并可能造成关节囊挛缩因而影响关节功能恢复。因此作者收治的24例患者采用了前外侧手术入路。其中3例患者因复位困难而加行了内侧入路协助复位。另13例患者采用肘后正中入路。治疗结果表明前外侧入路治疗肱骨髁上骨折手术时间较短，不需切开肱三头肌及暴露尺神经，对关节囊的损伤较小，术后肘关节开始锻炼时间短。因此作者认为采用肘关节前外侧入路手术治疗肱骨髁上骨折是一种较佳选择。
【参考文献】
［1］ 郭振沙，郑晓明，谭春华，等.儿童肱骨髁上骨折132例治疗方法探讨［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(8)：635-636.
［2］ 张远林，赵建勇，刘志波，等.小儿肱骨髁上骨折手术方法的改进［J］.中国中西医结合杂志，2004，10(2)：102.
［3］ 郭士方.儿童陈旧肱骨髁上骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(18)：1433-1434.
［4］ 欧阳永生，黄贵读，黄善武，等.外侧进针交叉克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(2)：181-182.
［5］ 李玉婵，陈博昌，徐蕴茂，等.肘内侧入路切开复位治疗Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(3)：167-169.
作者单位：辽宁省人民医院，沈阳 110015；辽宁省丹东市一院，丹东 118000