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【摘要】 ［目的］回顾性分析、比较全膝关节置换术中髌骨置换与否对膝前痛发生的影响，为临床治疗提供参考。［方法］对1994年10月～2004年10月行人工全膝关节置换术病人125例（148膝）按髌骨置换（84膝）和未置换（64膝）分为2组，并对其随访资料进行分析，膝关节评分采用HSS评分系统，髌骨评分采用Feller评分标准。结果使用SPSS统计软件进行统计学分析。［结果］置换组HSS评分由术前的（39.6±39.8）分进步为末次随访时的（90.9±8.2）分，髌骨评分由（14.4±6.4）分进步到（25.2±4.8）分，膝前痛分数也由（4.6±3.9）分进步为（10.6±4.1）分；未置换组HSS评分由术前的（38.8±9.8）分进步为（90.2±8.9）分，髌骨评分由（14.2±6.2）分进步到（25.1±4.8）分，膝前痛分数也由（4.8±3.8）分进步为（10.3±4.1）分。2组患者末次随访时膝前痛均较术前明显减轻，差异有显著性意义；置换组与未置换组比较，膝前痛减轻的差别无显著性意义。［结论］无论髌骨置换与否，患者的合理选择和正确的手术操作是避免术后膝前痛的关键所在。
【关键词】 关节成形术 置换 膝 髌骨 疼痛
Effect of patella resurfacing versus nonresurfacing in total knee arthroplasty on anterior knee pain∥
SUN Qiang,WANG Yingzhen,WANG Changyao.
Department of Joint Surgery,the Affiliated Hospital of Qingdao Medical College,Qingdao Shandong 260003，China
Abstract：［Objective］To compare retrospectively the clinical outcome in total knee arthroplasty with and without patellar resurfacing.［Method］From October 1994 to October 2004,125 patients（148 knees）with osteoarthritis were enrolled in the clinical trial of total knee arthroplasty,patients received resurfacing（84 knees）or retention patellar（64 knees）.Evaluation was done from preoperatively to final followedup postoperatively.The patients were scored using American HSS Score for knee and the Feller Score for patalla.The data were analyzed using SPSS software.［Result］In resurfacing patella group,the preoperative and final followup HSS scores of patients were（39.6±9.8）and（90.9±8.2）points respectively,scores of patailar were（14.4±6.4）and（25.2±4.8）,scores of anterior knee pain were（4.6±3.9）and（10.6±4.1）.In nonresurfacing patella group,the preoperative and final followup HSS scores of patients were（38.8±9.8）and（90.2±8.9）points respectively,scores of patallar were（14.2±6.2）and（25.1±4.8）,scores of anterior knee pain were（4.8±3.8）and（10.3±4.1）.There were significant differences in both groups preoperatively and postoperatively in anterior knee pain score,but no significant difference between the two groups in anterior knee pain score.［Conclusion］Whether the patellar replaced or not,the most importance for avoiding anterior knee pain postoperatively is the reasonable selection of patient and correct operation.
Key words：arthroplasty; replacement; knee; patella; pain
人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）中进行髌骨置换（patellar resurfacing）最早出现于20世纪70年代，它降低了术后膝前痛的发生率，但却增加了另外的并发症，如假体失败、髌骨骨折、关节不稳、髌韧带损伤等。随着外科技术的不断改进和假体设计的发展，髌骨置换的临床效果现在已明显提高，但目前临床上对于在全膝关节置换术中是否应当常规置换髌骨意见尚不统一。例如，Barrack等〔1〕通过对118个膝关节置换的5年随访发现髌骨置换与否的2组患者术后膝前痛的发生并无明显差别，而Wood等〔2〕通过对220个膝关节置换的3年随访发现髌骨置换后患者膝前痛较不置换组明显减轻。本院在1999年前行TKA时均常规置换髌骨；1999年以后，根据实际情况对患者的髌骨进行选择性置换。本文通过对患者的回顾性研究来比较置换与不置换髌骨2组患者的疗效和优缺点，为临床提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
行人工膝关节置换术患者125例（148膝），男18例，女107例;最大年龄82岁，最小50岁，平均65.5岁。单膝置换102例，双膝同时置换23例。原发病：骨性关节炎116例（136膝），类风湿性关节炎8例（11膝），创伤性关节炎1例（1膝）；膝内翻畸形126膝，外翻畸形22膝，伴屈曲畸形114膝；其中，置换髌骨84膝，未换髌骨64膝。
1.2 术前准备
（1）对病人进行术前教育，让其了解手术的必要性及安全性，做好充分的思想准备，教会病人如何做功能锻炼；（2）预防性用药：术前1 d预防性应用低分子肝素，以预防深静脉栓塞和肺栓塞；另外，术前30 min静脉应用抗生素；（3）摄膝关节正侧位、髌骨轴位和下肢全长X线片。
1.3 手术操作
手术在硬膜外或全身麻醉下进行，股部上气囊止血带，膝前正中切口，从股四头肌腱的内1／3绕过髌骨内缘至胫骨结节内缘进入关节，切除骨赘、髌下脂肪垫和半月板，根据器械截骨，适当行软组织松解，安放假体，骨水泥固定。对髌骨的处理：去除髌骨周围所有骨赘，磨平边缘，置换髌骨时平行髌骨的前面截骨，留下的髌骨厚度在12 mm以上，试模复位后无拇指试验（no thumb test）阳性者松解髌骨支持带；不置换髌骨时修整髌骨关节面使其光整平滑，恢复髌骨原有解剖形态，然后用电刀切除髌骨周缘软组织，部分去除髌骨神经支配，同样对髌骨轨迹欠佳的患者选择性松解髌骨支持带。充分止血，术中放置引流管。
1.4 手术后处理
术后冰袋冷敷，弹性绷带包扎下肢，24～48 h拔除引流管。术后当天开始应用连续性被动活动器（CPM）进行功能锻炼，一般从40°开始，每天增加5°～10°，要求2周一定超过90°。术后第2 d开始在医护人员的帮助下在床边站立，并逐渐开始锻炼扶助行器行走。术后预防性应用低分子质量肝素10～14 d。
1.5 术后随访及疗效评定
本组病例都进行了定期随访，术后2个月时第1次随访，4个月时第2次、半年时第3次、1年时第4次，以后每年至少1次随访，随访时间最短15个月，最长69个月，平均随访时间：置换组为（35.7±28.7）个月，未置换组为（32.7±17.6）个月。采用HSS膝关节评分标准进行术前、术后膝关节功能评分〔3〕。HSS膝关节评分标准满分为100分，总分大于85分为优，70～84分为良，60～69分为一般，60分以下为差。疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，稳定性10分，屈曲畸形10分。髌骨评分采用Feller等〔4〕的髌骨评分标准：满分30分，膝前痛分数15分，功能10分，股四头肌肌力5分。
2 结果
本组84膝置换了髌骨，64膝未置换，置换组HSS评分由术前的（39.6±9.8）分进步为末次随访时的（90.9±8.2）分，髌骨评分由（14.4±6.4）分进步到（25.2±4.8）分，膝前痛分数也由（4.6±3.9）分进步为（10.6±4.1）分；未置换组HSS评分由术前的（38.8±9.8）分进步为（90.2±8.9）分，髌骨评分由（14.2±6.2）分进步到（25.1±4.8）分，膝前痛分数也由（4.8±3.8）分进步为（10.3±4.1）分。2组患者症状均较术前有明显改善，优129膝，良14膝，可3膝，差2膝，优良率为96.62％。无论髌骨置换与否均没有因膝前痛而需再次手术的患者（图1～5）。
作者将置换组与未置换组的各项指标比较，发现术前HSS评分、髌骨评分、膝前痛分数和末次随访时各项指标差别无显著性意义，且随访时间差别也无显著性意义，说明在本研究中置换组与未置换组比较，膝前痛减轻的差别无显著性意义。
表1 术前与末次随访时各项指标比较（略）
表2 置换组与未置换组各项指标比较（略）
3 讨论
髌骨是人体最大的籽骨，它是伸膝装置的重要组成部分，众多的研究证实，髌骨对TKA术后的功能恢复有着重要的影响。关于髌骨置换与否和术后膝前痛发生的关系，至今仍有较多争论。本研究对无随机区组的患者进行随访，时间平均在32～35个月左右，证实了髌骨置换与否和术后膝前痛的发生无直接联系。
3.1 膝前痛的原因
膝前痛不仅是独立的症状，更是髌骨的运动力学特性改变的直接证据。膝前痛直接影响TKA术后患者的生活质量。目前认为膝前痛的主要病因是髌股关节的高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变〔5、6〕。髌骨依赖周围的软组织将其维持于正常的运行轨道，髌旁软组织同时也有赖于正常的髌骨维持正常的张力与组织结构。髌骨置换不能完全解除膝前痛的主要原因之一就是髌骨轨迹异常导致髌骨周围软组织病变。而髌骨轨迹异常通常与手术操作和假体设计有关。与髌骨假体相比，患者自身的髌骨更符合运动力学和解剖学特点，但膝关节置换术后，关节面和力学特性随之改变，髌骨的运动特点也明显改变，这些优点将不复存在。有些学者认为不置换髌骨时，髌骨软骨与金属之间的长期磨损将导致不良后果〔6、7〕。所以不置换髌骨同样可能发生膝前痛，而且理论上远期会更明显。所以作者认为膝前痛的发生不仅和髌骨置换与否有关，正确的截骨，安装假体，恰当的软组织平衡和假体的运动学特征同样发挥着重要作用，本研究中2组患者的膝前痛减轻的差别无显著性意义也证明了这一点。
图1术前正位X线片（略）
图2术前侧位X线片（略）
图3随访时正位X线片（略）
图4随访时侧位X线片（略）
图5随访时髌骨轴位X线片（略）
3.2 患者选择标准
是否进行髌骨置换，应根据患者的实际情况来选择。必须综合考虑患者的性别、年龄、体重、髌骨的解剖、关节软骨的质量、影像学改变、髌骨周围软组织的情况、术前膝前疼痛以及术后可能的并发症等问题。在本研究中，对以下情况作者通常置换髌骨：（1）髌骨关节面软骨破坏严重；（2）髌骨运动轨迹不正常；（3）软组织平衡欠佳，导致术后有可能出现膝关节不稳；（4）类风湿性关节炎等导致的进行性髌骨关节面破坏；（5）术前膝前痛明显。如病人髌骨较薄较小，软骨退变轻，则不置换髌骨。关于患者的选择标准有些目前仍有相当多的争议，很难找到有关髌骨置换指征的统一意见。比如Burnett等〔8〕通过10年的随访认为术中髌骨软骨的改变并不是髌骨置换与否的可靠依据。关于患者的年龄身高体重等也存在争议，作者认为年龄身高体重本身并非髌骨置换的指征，由年龄身高和肥胖带来的一系列髌骨病变和术后可能的影响才是决定髌骨置换与否的原因所在。Soudry等〔9〕认为对于肥胖患者，要注意有足够的髌骨骨质以免术后的髌骨骨折。在本次研究中，虽然作者倾向于对关节病变较重的患者置换髌骨，但实际2组患者的术前HSS评分差异并无显著性意义，所以作者认为术前的HSS评分不能作为髌骨置换与否的指征。
3.3 髌骨置换的手术原则
如果决定进行髌骨置换时，作者认为应遵循以下原则：（1）尽量恢复髌骨厚度；（2）保持关节面对称；（3）保护髌骨血运；（4）确保髌骨有合理的运动轨迹〔10〕。这些对于减少并发症，确保手术的成功至关重要。术中对髌骨进行仔细的测量和耐心的切割，髌骨假体置换后的厚度要等于原来的髌骨厚度，也可薄2～3 mm，但保留骨质的厚度应在12 mm以上。髌骨截骨面应该平行髌骨的前面，而不是关节面，因正常髌骨的内侧关节面较外侧厚，所以应尽量减少外侧关节面的切割，以确保内外侧关节面厚度相等，否则，将导致髌骨倾斜和不稳。为保护髌骨的血供，应适当保留髌下脂肪垫。试模复位后无拇指试验阳性者松解髌骨支持带，直到髌骨的运动轨迹位于中央为止，松解时要注意保护膝上外侧动脉，外侧松解至少应距髌缘后方2 cm。有时需要重叠缝合内侧支持带。当存在严重的对线不良而上述方法无法解决时，可进行胫骨结节内移术。髌骨假体要宁小勿大，安放髌骨时宁内勿外，如髌骨假体偏向外侧，则其很难进入股骨假体的髌骨滑槽。认真的清理髌周软组织，减少纤维性结节形成的机会，从而避免髌骨弹响征的发生〔11〕。如果决定不进行髌骨置换，则应行髌骨成形术。去除髌骨周围所有骨赘，磨平边缘，恢复髌骨原有解剖形态，然后用电刀烧灼髌骨周缘，以期达到髌骨周围去神经的目的，同样在必要时松解髌骨支持带，恢复髌骨的正常运动轨迹〔12、13〕。
到目前为止，在人工全膝置换中是否应该进行髌骨置换仍然是有很多争议的。作者认为，膝前痛应是多种因素共同作用的结果，不能将术后的膝前痛简单的归咎于髌骨置换与否。Bourne等〔14〕的研究显示，无论是否进行髌骨置换，膝前痛的发生率都在10％左右。手术方案的合理选择、医生的正确的手术操作和假体的设计等因素均可直接影响术后膝前痛的发生。所以作者应该对每一个患者进行合理的评估，根据髌骨病变、非感染性疾病的病程，以及术前膝关节的疼痛程度等进行选择性置换，只有做好患者手术方案的选择和认真细致合理的进行手术操作才有望解决膝前痛的问题。
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作者单位：青岛大学医学院附属医院关节外科，山东青岛 266003