应用Ilizarov技术治疗上肢畸形

【关键词】  应用Ilizarov技术

　　上肢是非持重肢体，其关节的灵活性远比长度重要，只要肩、肘、腕及手指关节活动良好，即能发挥主要功能。随着人们生活质量的提高，对肢体外形的要求也进一步提高。儿童的短肢不仅影响其某些体育运动的参加，而且不利于儿童的正常心理发育。20世纪80年代前，肱骨的短缩致残多用一次性延长，植骨内固定的方式矫正，不但延长有限，而且并发症多，甚至留下永久的病残。前臂双骨不等长，多采用长骨骨段截除的方法改善功能，畸形的矫正及功能的恢复多不满意。20世纪80年代以来伊里扎洛夫(Ilizarov)技术开始应用于下肢不等长，20世纪80年代后期，上肢也陆续见到报道。1990年Cattanco报告了29例(43肢)肱骨延长，对其适应证、手术方法、术后处理、随访结果作了详细介绍，使肱骨延长技术逐渐完善。在一组病例中笔者［4］应用双臂式固定器，肱骨延长最长达16 cm，延长率123%，无任何并发症。本文仅将伊氏技术在上肢矫形中的应用作一综述。
   
　　1  伊氏技术在上肢矫形中的应用

　　1.1  肱骨不等长
   
　　3 cm以内的单纯肱骨短缩，无论外形和功能都无明显障碍，一般不作延长手术。>6 cm的短缩，肢体外形出现畸形，某些体育运动受到影响，作为手术指征。3～6 cm短缩，病人有强烈要求者，在儿童不能参加某些体育活动，造成心理障碍者，亦应考虑作肱骨延长。对于肱骨短缩，伴有肱内翻患者，可应用Ilizarov技术，采取双段截骨的办法，肱骨外科颈下，外翻楔形截骨，肱骨中下1／3处截骨延长的方法，一次矫正完成。

　　1.2  尺桡骨不等长
   
　　同侧尺桡骨不等长原因很多，常见有外伤或感染性骨骺过早闭合、陈旧性Monttaggia骨折、多发性骨软骨瘤、先天性Madelung畸形等。骨骼常合并有成角畸形和尺桡关节脱位。在骨延长时应注意同时矫正骨骼成角。伴随骨骼不等长的矫正，尺桡关节脱位有望自行恢复。对于不能恢复者，可Ⅱ期切开复位，韧带成形，重建尺桡关节稳定。

　　1.3  大段骨缺损
   
　　上肢大段骨缺损比下肢少见，常由外伤性丢失或创伤性感染所致。儿童多由化脓性骨髓炎死骨摘除造成。骨段输送(bone  transport)是Ilizarov技术中最重要的应用之一。其方法是：先将缺损的骨段二端固定，再将固定架之间的某骨作骨段皮质截骨术，再将该骨段沿骨纵轴向缺损处牵拉输送，使之逐渐与对侧骨端靠拢对合，加压固定使之愈合。截骨延长处，由新生骨痂填充。待新骨皮质化后，去除外固定器。该方法不需首先改善受区血循环和切除疤痕组织，不需在自体他处切取游离骨，具有传统方法和组合骨移植不具备的许多优点。

　　1.4  肘关节屈曲挛缩
   
　　应用Ilizarov技术使微创治疗关节软组织挛缩成为可能。Damsin应用外固定架治疗膝关节严重屈曲挛缩11例13膝，随访平均4.1年，所有病人均能带或不带支具行走。Gillen应用Ilizarov外固定器治疗翼蹼关节5例，其中肘翼蹼2例，术后2年随访，外观畸形明显改善，关节功能活动幅度明显加大。笔者应用双臂式撑开延长器治疗肘关节创伤性单纯软组织挛缩5例，矫正角度20°～45°，平均33°，随访2年，疗效稳定，无任何并发症发生。
   
　　2  外固定器械

　　2.1  经典伊氏装置
   
　　它由多个金属环与纵向支撑杆连接，使用直径1.5～1.8 mm交叉固定的张力钢针。这种装置在剪切、扭转及弯曲应力方向上稳定性能高，轴向允许有微动，这对新骨的生成非常有利，穿针损伤轻微，针道感染发生率低。由于其可作多平面三维固定，尤其适合于需要作多段截骨矫形延长的复杂畸形。其缺点是结构较复杂，调整繁琐，体积及重量偏大，携带不方便。

　　2.2  单臂式外固定器
   
　　由于上肢肌张力远较下肢低，不需要坚固的抗旋转抗弯曲力，有人喜用单臂式外固定器作为上肢骨骼延长或骨段输送的器械。单臂式外固定器简单、轻便，易操作，更易被患者接受。支架稳定性完全可以满足上肢需要。其缺点也是显而易见的，因为偏心受力，若作大段延长，张力加大，可能出现轴向偏移。骨针的不稳，亦会导致针道感染率增加。另外，该器械不适合作伴有成角的复杂畸形的矫治。

　　2.3  双臂式外固定器
   
　　其优缺点介于前两者之间。由于其双臂对称受力，其强度完全可满足上肢任何长度的延长。另外，通过调整两臂的延长长度及速度，还可矫正成角畸形，因此笔者更喜爱此类器械。笔者应用弹簧压力储存的原理，制成了双臂式肢体弹性连续延长器，实现了肢体的近似自然生长的匀速连续延长，进一步缓解了延长中的肢体不适，提高了成骨质量。

　　2.4  骨段输送的新技术
   
　　伊氏发现骨的形成与髓内循环的完整性有关，要求用皮质截骨替代横断截骨，即在骨膜下以骨凿切断皮质骨环，后侧皮质骨通过扭转折断，尽量不破坏骨髓。近年来实验与临床进展，认为皮质截骨与横断截骨成骨效果并无显著差异。随之出现了应用髓内针固定的骨段输送技术。

　　2.4.1  有外固定架的髓内针骨段输送  以髓内针交锁固定两端骨段，作予输送骨段的截骨，再用单臂外固定器作骨段的输送。待骨端会师后，去除外固定部分，由髓内针保持至全骨愈合。髓内针的应用既缩短了外固定时间，又保证了输送骨段的良好对合。

　　2.4.2  无外固定器的髓内针骨段输送  髓内针固定方法同上，被输送的骨段由牵出体外的钢缆或留在体内的牵拉装置固定，通过牵拉钢缆或驱动体内固定装置，使骨段搬移，从而去除了外固定架。该技术尚处于实验阶段。

　　2.5  常见并发症及其预防
   
　　应用伊氏技术治疗上肢畸形常见并发症及其发生机率与下肢相似，它们是针道感染、关节功能障碍、轴向偏移和神经损伤。

　　2.5.1  针道感染  在作大段骨延长或骨段长距离输送中，固定针要经过皮肤作长距离移动时，必然会对皮肤作挤压与切割。这种挤压与切割是缓慢持续进行的，前方被切开，后方自然愈合。通常情况下，针道是干燥的，或许出现少量分泌物。后者一般视为I°感染。应注意保持针道清洁与干燥，无菌敷料保护。穿针时，将皮肤向截骨处推挤，可减轻针对皮肤的挤压与切割。若切割的皮肤被细菌感染，出现针道周围红肿、疼痛、分泌物增多，即形成Ⅱ°感染，此时应及时更换敷料，注意通常引流。Ⅲ°感染可由Ⅱ°发展而来，更重要的原因是针道松动，内移的固定针将细菌带入深层。此时应使用抗生素，注意局部引流，如不能控制，则需拔针，更换固定位置。

　　2.5.2  关节功能障碍  以肱骨延长引起的肘关节屈伸障碍更多见，并与延长速度及长度有关。主要原因是肌肉和骨骼之间的延长潜能和速率不同，以及钢针贯穿肌肉和肌腱引起的固定和限制关节运动。因此，避开肌肉丰满处，从肌肉间隙穿针以及加强功能锻炼可降低其程度。多数患者通过锻炼，在停止延长后半年能获得延长前关节活动水平。延长过程中关节出现的异常高压力可产生软骨损伤，可能使关节的部分功能出现永久性障碍。

　　2.5.3  轴向偏移  延长过程中出现的轴向偏移，主要是周围软组织张力的不同所致，延长速度越快、长度越大，出现偏移的倾向越重。股骨易向前外侧偏移，胫骨易向前内侧，肱骨易向外侧偏移，预防措施在于增加延长器的强度和固定针的把持力。骨段两侧的2组固定针距离越大把持力越强，不要把2组固定针都穿在松质骨上，以避免发生对松质骨的切割。<5°的偏移，可通过不对称延长矫正，>5°偏移则要调整伊氏装置上的绞链。

　　2.5.4  神经损伤  尽管神经的直接损伤应该能够避免，但肱骨延长术后即刻出现的桡神经损伤仍时见报道。桡神经在肱骨下段紧贴肱骨绕行。当肱骨严重短缩时，很难作远离神经的闭合穿针。笔者采用的闭合穿针方法是于皮肤上作1 cm小切口，然后用止血钳作分离直达肱骨，再用止血钳将骨针引至骨骼。以手钻贯通双皮质后，再以相同方法由止血钳将骨针引出。这样可避免骨针对神经血管的直接刺伤。不要使用高速电钻，以防止热灼伤或重要组织的针体缠绕。延长过程中出现的暂时性神经牵拉伤发生率高于下肢，特别易发生尺神经牵拉损伤。应向患者及家属交代，当出现手指麻木、伸屈无力，特别是环小指麻木，小指不能完全伸直时，应及时告诉医生，根据情况暂停或减缓延长速度，一般2个月内多可自行恢复。
 

作者单位：解放军第208医院骨科， 长春 130062