点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁间骨折操作技术的方法及其疗效。［方法］自2001年3月～2004年9月有选择性地对23例RiseBoroughⅡ、Ⅲ型肱骨髁间骨折中的6例（A组）采用闭合复位空心螺钉和克氏针经皮内固定的技术，其余17例（B组）采用开放复位内固定。随访1～2年，对２组病例手术时间、术中出血量、骨折的愈合时间、术后肘关节功能进行比较。［结果］随访A组6例肱骨髁间骨折患者手术时间1～1.5 h，术中出血量10～20 ml，骨折于9～15周内愈合（平均13.2周），未出现感染、骨折不愈合、骨化性肌炎、尺神经炎。B组17例肱骨髁间骨折患者手术时间1.5～2.5 h，术中使用止血带，出血量200～400 ml，骨折于14～29周愈合，未出现感染、骨折不愈合，出现1例骨化性肌炎。肘关节功能按AitkenRorabeck标准进行评定，A组6例患者5例达到优级，1例良。B组7例优级，7例良，2例可，1例差。［结论］采用闭合复位空心钉和克氏针经皮内固定技术治疗部分RiseBorough Ⅱ、Ⅲ型的肱骨髁间骨折较传统开放复位内固定的方法有如下优势：(1)对于骨折局部采用闭合复位，不切开软组织，不剥离骨膜，减少了对骨折局部的血运破坏，降低了术后感染和骨折不愈合的发生率；(2)不需使用止血带，术中出血量很少；(3)相对于切开复位，不需行尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌舌型瓣切开，无需尺神经前移，减少了对肘部的医源性损伤，避免了尺骨鹰嘴骨折不愈合、肘关节周围黏连和骨化性肌炎的发生；(4)坚强固定并满足术后早期功能锻炼，术后并发症少，骨折愈合迅速，关节功能优良。通过闭合复位空心钉结合克氏针固定治疗部分肱骨髁间骨折可以取得满意的临床效果。
【关键词】 肱骨髁间骨折； 闭合复位； 经皮固定
肱骨髁间骨折的发生率不到成人骨折的1%，半个世纪以来其治疗方法的选择经历了曲折的道路。近年来由于内固定技术的发展和相关经验的积累，肱骨髁间骨折的治疗更趋向于切开复位内固定，而且在临床实践中取得了较满意的结果。本科自2001年3月～2004年9月选择23例RiseBorough Ⅱ、Ⅲ型的肱骨髁间骨折中的6例采用闭合复位空心钉和克氏针经皮内固定技术治疗，经随访取得了满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
23例肱骨髁间骨折的患者中男14例，女9例，年龄18～55岁，平均38.6岁。其中摔伤18例，车祸伤5例，均为新鲜闭合骨折。2例合并尺桡骨骨折，1例合并孟氏骨折，1例合并桡骨远端骨折，1例合并尺神经麻痹。骨折采用RiseBorough分类方法，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例。
1.2 病例的选择
为保证成功采用微创手术治疗，要求患者年龄<50岁；无明显骨质疏松；非肥胖患者，患肘肿胀不严重，肘部各骨性标志清楚；不伴有肘部周围的骨折或先将肘周围骨折固定，不伴有血管神经损伤；伤后10 d以内的新鲜骨折；骨折类型为RiseBorough Ⅱ、Ⅲ型骨折；患者愿意试行闭合复位经皮内固定手术，如闭合复位不成功同意行切开复位内固定术。作者选择其中的9例（Ⅱ型3例，Ⅲ型6例）采用闭合复位空心钉和克氏针内固定有6例获得成功（Ⅱ型3例，Ⅲ型3例），3例术中闭合复位骨折对位不满意而采用开放复位内固定。6例患者年龄18～34岁，体重46～65 kg，1例合并有桡骨远端骨折，1例合并孟氏骨折。
1.3 方法
A组采用臂丛神经阻滞，按肱骨髁间骨折切开复位内固定消毒手术区，铺无菌巾单。患者平卧位，患侧肩部外展外旋90°，掌心向上。一助手握住上臂近端，另一助手双手环抱前臂近端行牵引和对抗牵引。于C型臂X线机透视下肱骨下端与双髁的重叠牵开后，逐渐将肘关节由伸直位屈曲至完全屈肘位，同时环抱前臂近端的助手用2个拇指按住肱骨下端内侧和外侧向中间挤压两髁。此时通过前侧尺骨鹰嘴关节面和后侧肱三头肌肌腱以及向中央积压两髁的力将肱骨髁间骨折复位。且此屈肘位使肱骨外上髁于体表容易触及。C型臂X线机透视下肱骨远端关节面对位满意后于外上髁下缘平行滑车关节面向内髁钻入１根空心钉导针。经测深后拧入合适长度的空心钉固定两髁，术中注意钉尾不要穿出内髁皮质而损伤尺神经；不要加压拧入以防滑车宽度变窄。这样髁间骨折变成了髁上骨折。根据骨折是伸直型抑或屈曲型按照肱骨髁上骨折的传统复位方法拔伸牵引纠正重叠移位，端提挤按纠正桡偏尺偏移位和前后移位。要重视肱骨远端的对线，正常肱骨远端关节面有 30°的前倾。屈肘位两助手维持住复位，术者于肱骨外上髁骨突处进针于肱骨纵轴呈约20°～30°经肱骨外侧柱向内上出肱骨干内侧皮质0.5 cm。将肘关节伸直，透视确定髁上骨折无旋转，无尺偏畸形后，于肱骨内上髁偏前进针于肱骨纵轴呈约30°～40°经肱骨内侧柱向外上出肱骨外侧皮质0.5 cm，与外侧针于鹰嘴窝上交叉。拍摄肘关节正侧位X线片满意后，将克氏针尾折弯后剪短，留于皮外。
B组采用肘后经尺骨鹰嘴截骨入路，游离尺神经，双钢板固定（外后侧重建钢板内侧1/3管状钢板）或单钢板结合螺钉固定。尺骨鹰嘴骨折克氏针张力钢丝固定。
1.4 术后处理
A组术后患肘屈曲90°三角巾悬吊外固定，常规使用3～5 d抗生素。术后3～5 d即可进行肘关节屈伸功能训练。B组术后患肘屈曲90°高分子托外固定，常规使用5～10 d抗生素。术后2周伤口拆线后即可进行肘关节屈伸功能训练。
2 结果
2.1 A组6例患者手术时间1～1.5 h，术中出血量10～20 ml，经随访骨折愈合时间9～15周，术后未发生感染、不愈合、骨化性肌炎、尺神经炎等并发症。肘关节功能按AitkenRorabeck标准进行评定：优：肘关节屈伸>110°，无痛。良：肘关节屈伸>75°，无明显疼痛；可：肘关节屈伸>60°，有轻微疼痛，偶尔需止痛药缓解，日常生活影响不大；差：肘关节屈伸<60°，经常疼痛，患肢日常仅能作为支撑物使用。本组6例患者经随访优5例，良1例。
2.2 B组17例患者手术时间1.5～2.5 h，术中使用止血带，出血量200～400 ml。肱骨髁间骨折于14～29周愈合，未出现感染、骨折不愈合，出现1例骨化性肌炎。肘关节功能按AitkenRorabeck标准进行评定7例优级，7例良，2例可，1例差。术前合并尺神经麻痹者术后2个月恢复。
2.3 统计分析
卡方检验结果如下（表1）：
表1 卡方检验结果（略）
检验结论：N=23<40，由2个格子的期望频数<5，最小期望频数是2.87。进行费歇尔精确检验，P=0.155>0.05。
图6 2个治疗组疗效优良率比较图（略）
经卡方检验结果P=0.155>0.05,得出2组病例结果的差异无统计学意义，但条形图反映闭合复位经皮内固定治疗的优良率明显高于开放复位内固定组。
2.4 部分病例影像学及外观功能图像见图1～5。
3 讨论
自1811年Desault描述肱骨髁间骨折以来，其治疗经历了功能疗法、闭合复位牵引或外固定等疗法，而他们的结果都不满意。近20来随内固定技术和器械的发展以及经验的积累，切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折取得了以往不能达到的满意效果。目前对于肱骨髁间骨折切开复位内固定的手术入路大多数学者趋向于经尺骨鹰嘴截骨入路和Campell肘后外侧入路。本科主要采用前者，因此入路可清楚地显露肱骨远端，使骨折对位精确，手术操作方便。肱骨髁间骨折的滑车骨折部分用空心钉固定，内外侧柱由2块相互垂直的钢板固定。然而肘关节对于创伤十分敏感，有可能微小的创伤造成严重的功能丧失。肘部的关节囊和韧带结构对创伤十分敏感，其创伤后的挛缩将造成肘屈伸功能部分丧失。同时个体对创伤的反应性和肢体的长期制动也是功能丧失的重要原因［1］。经历了一段治疗后作者发现此种治疗方法医源性损伤大，术后出现了骨折不愈合、髁部骨质吸收和骨化性肌炎等并发症的病例。而且对于部分RiseBorough Ⅱ、Ⅲ型的患者完全有可能采用闭合复位空心钉和克氏针内固定的方法治疗，以减少医源性损伤，减少术中出血，降低术后感染、骨折不愈合和骨化性肌炎的发生率，使术后的肘关节可以早期活动，恢复良好的功能水平。
3.1 术前对于采用微创手术治疗的患者的选择对于手术的成功十分重要。首先患者年龄应<40岁，无明显的骨质疏松，此可降低术后内固定松动退出的发生率并能使患肘早期功能练习。其次应避免对肥胖患者和肘部过度肿胀的患者采用此法，此类患者骨性标志不突出，闭合复位骨折及穿针难度大而且容易损伤血管和神经。所选病例应是RiseBorough Ⅱ、Ⅲ型的新鲜（伤后10 d以内）肱骨髁间骨折。
3.2 术中有可能损伤的结构依次为：尺神经、肘前部的血管神经、桡神经。因此熟悉肘部骨性结构和神经血管分布走行十分重要。手术操作中应注意以下几点：(1)术中肱骨髁间复位满意后，空心钉导针由外上髁骨突的下缘进针向肱骨内上髁的后下方的尺神经沟方向进针，于C型臂X线机监视下不要将导针打出对侧骨皮质，这样既保证了进针的良好位置又能预防损伤尺神经；(2)对于双髁有明显旋转移位的骨折如闭合复位困难，可于伸直位维持牵引的情况下，由肱骨内外上髁平行滑车关节面分别钻入2根克氏针至骨折线下进行撬拨协助复位；(3)肱骨髁上骨折复位满意后，应于屈肘位先由肱骨外上髁斜向内上进针固定髁上骨折，屈肘位肱骨外髁突出，体表易于触及，先于外侧穿针不必担心损伤血管神经且易于操作，可于外上髁处打入2根针以增加固定的可靠性；(4)应于伸肘位由肱骨内上髁前缘进针斜向外上交叉固定髁上骨折。伸肘位时肱骨内上髁突出体表易于触及，尺神经伸肘时滑向后侧，这样避免损伤尺神经。
图1 病例1术前肘关节正侧位X线片（略）
图2 病例1术后肘关节正侧位X线片（略）
图3 病例1术后外观像（3a、3b）（略）
图4 病例2术前(4a)，术后2周(4b)和术后4周(4c)的肘关节正侧位X线片 （略）
图5a 病例3术前（5a）、术后1周(5b)、术后12周(5c)的肘关节正侧位X线片及功能像(5d、5e)（略）
3.3 近年的研究表明，肘部韧带和关节囊损伤后伴随着关节的制动，将进入高速的修复状态。这种情况下修复的韧带和关节囊胶原纤维排列是非定向且杂乱无章的，其结果是虽然肘关节的稳定性迅速恢复但肘关节的功能将丧失。因此，只有术后早期肘关节功能活动使肘部韧带和关节囊胶原纤维定向有序的恢复才能保证肘关节功能的恢复［2］。也就是说减少对肘部软组织的损伤和术后早期功能锻炼有助于肘关节功能的恢复。闭合复位经皮内固定技术手术治疗肱骨髁间骨折具有明显的优势，符合充分保护骨折局部血运，早期使有活力的骨块与主骨连接，早期功能锻炼的BO生物学理念。其优势如下：（１）对于骨折局部采用闭合复位，不切开软组织，不剥离骨膜，减少了对骨折局部的血运破坏，降低了术后感染和骨折不愈合的发生率。（２）不需使用止血带，术中出血量很少。（３）相对于切开复位，不需行尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌舌行切开，无需尺神经前移，减少了对肘部的医源性损伤，避免了尺骨鹰嘴骨折不愈合、肘关节周围黏连和骨化性肌炎的发生。（４）坚强固定并满足术后早期功能锻炼是肘部骨折术后得到良好结果的保证［3］。Mckee等指出若延至术后 4 周才开始关节锻炼，将会极大地影响肘关节的功能恢复［4］。此种固定方法在骨折固定后使肱骨滑车、内外侧柱形成一个闭合的三角形，每一骨折块通过２个内固定物（两线定一面），固定可靠。同时骨折周围韧带、关节囊、骨膜没被手术破坏，这些因素都增加了骨折稳定性。术后可早期功能锻炼，达到满意功能。（5）此治疗方法缩短患者住院时间，降低治疗费用，避免２次住院取内固定手术。减轻患者负担，产生良好的社会效应。
3.4 此治疗方法的不足之处在于：(1)术中患者和术者接受的放射线量大，特别对医务人员造成蓄积损害；(2)术中有可能造成血管神经损伤；(3)克氏针尾留于皮外造成患者生活不便，有松动退出可能。
3.5 虽然作者通过闭合复位空心钉结合克氏针固定治疗部分肱骨髁间骨折取得了满意的效果，但临床病例积累数量尚少，而且这并不是对ORIF治疗肱骨髁间骨折的否定。目前ORIF治疗肱骨髁间骨折技术成熟，仍然是首选的治疗方法，对于严重的肱骨髁间骨折和合并周围其它损伤的骨折仍需ORIF治疗。国内于洪波［5］报道采用经尺骨鹰嘴截骨入路治疗26例肱骨髁间骨折，其中19例获得优良的结果。本组病例中采用ORIF治疗肱骨髁间骨折的优良率与国外报道接近［6，7］。闭合复位空心钉结合克氏针固定是对治疗肱骨髁间骨折方法的丰富，在目前倡导生物学理论指导骨折治疗的大环境下，依据个体情况适时地采用这种治疗方法治疗肱骨髁间骨折能够取得满意的临床效果。
【参考文献】
［1］ Bernard F,Morrey MD.The posttraumatic stiff elbow［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research,2005,431:26-35.
［2］ Lee DH.Treatment options for complex elbow fracture dislocations［J］.Injury,2001,32(4):41-69.
［3］ Ruedi TP,Murphy WM, 主编.王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译.AO骨折治疗的原则［M］.北京：华夏出版社，2003,307-319.
［4］ Mckee MD,Mehne DK,Jupiter JB.Fractures of the distal humerus.Brower BD，Skeletal trauma［M］.2nd ed,Philadephia:WB Saunders,1998,14384-14455.
［5］ 于洪波，王秀芹，矫晓昆.经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折［J］.中国矫形外科杂志,2004,12(5):358.
［6］ Aslam N,Willett K.Functional outcome following internal fixation of intraarticular fractures of the distal humerus［J］.Acta Orthop Belg,2004,70(2):118-122.
［7］ Tyllianakis M,Panagopoulos A, Papadopoulos AX,et al.Functional evaluation of comminuted intraarticular fractures of the distal humerus.Long term results in twentysix patient［J］.Acta Orthop Belg,2004,70(2):123-130.
作者单位：天津市天津医院， 天津市河西区解放南路406号 300211