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【摘要】 ［目的］探讨不同内固定器材结合骨诱导材料行颈后路融合术治疗寰枢椎失稳的手术效果。［方法］对24例寰枢椎失稳的患者采用不同内固定器材结合骨诱导材料金世植骨灵行颈后路内固定植骨融合术，其中应用Apofix椎板钩融合19例，AOSYS融合5例，均植入骨诱导活性材料金世植骨灵。观察病人的植骨融合率、颈椎生理曲度、内植物的并发症及进行功能评定。［结果］经12～36个月（平均16个月）随访，所有患者均在3～6个月获得骨性融合，未发生内植物并发症，术前合并神经系统症状，术后症状消失或基本消失18例，明显改善5例，轻度改善1例。功能评定优20例，良2例，可2例；优良率为91.7％。［结论］采用Apofix，AOSYS内固定结合骨诱导活性材料治疗寰枢椎失稳，既可使寰枢椎立即获得稳定，又可获得长期的骨性融合稳定，是重新建立上颈椎稳定性和治疗寰枢椎失稳的有效方法。
【关键词】 颈椎； 骨折； 脱位； 内固定； 骨诱导
齿状突是寰枢椎稳定和运动功能最重要的骨性中轴结构。一旦齿状突骨折将累及寰枢椎，常继发性损伤脊髓，导致瘫痪，甚者死亡。齿状突具有特殊解剖结构和功能，骨折不愈合发生率高，导致寰枢椎因缺乏齿状突和周围韧带结构制约而发生寰枢椎失稳、脱位〔1〕。近几年来，随着新型内固定器械的不断出现，一些新型的内固定方法，如Apofix椎板钩内固定器和AOSYS钩棒内固定器等已成为治疗上位颈椎不稳症的有效方法。而应用骨诱导活性材料金世植骨灵，可以有效促进骨生长，加速植骨融合。内固定器结合骨诱导活性材料金世植骨灵，提高了寰枢椎失稳后路手术成功率，减少了手术时间。本组应用不同内固定器械结合金世植骨灵材料对24例寰枢椎失稳的患者进行颈后路融合术，经随访获得满意疗效。现报道如下；
1 临床资料
1.1 一般资料
男性15例，女性9例；年龄11～58岁，其中11～20岁1例，21～30岁12例，31～40岁7例，41～50岁2例，51～58岁2例，平均28.5岁。损伤原因：交通事故伤15例，高处跌落伤9例。
1.2 病程和治疗经过
损伤后至就诊时间：最短4 h，最长7 d，平均3 d。院前治疗经过：（1）院外就诊时未作出诊断也未治疗12例；（2）单纯颈托固定12例。
1.3 临床表现
局部表现：（1）24例均表现出项部不适、疼痛等症状，多在枕颈区正中或两侧；颅颈活动受限以及头颈部倾斜僵硬。（2）单侧肢体肌力下降12例。（3）上颈神经根损害如耳大神经或枕大神经痛、感觉减退、疼痛8例。
1.4 影像学检查
本组24例均常规拍颈椎正侧位、开口位X线片。接受MRI检查18例，8例显示受压节段脊髓信号增高。行螺旋CT检查15例。脱位状况：寰椎无移位12例；移位≤4 mm者8例；寰椎后移位4例。经颅骨牵引后均复位。
2 治疗和结果
本组全部采用手术治疗。术前常规颅骨牵引，牵引1周后摄X线片检查观察寰椎前脱位复位情况，复位后实施手术。
2.1 手术方法
寰枢椎后结构植骨内固定，采用Apofix内固定系统15例和AOSYS内固定系统9例。术中作枕骨到C3棘突间后正中切口，显露椎弓后结构。在椎板骨膜下剥离并向两侧牵开，暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。从棘突中线向两侧暴露寰椎后弓宽度＜1.5 cm，以防止损伤椎动脉。切除寰椎后弓及枢椎椎板间软组织。整理植骨床，用高速电钻将寰椎后弓及枢椎椎板表面骨皮质磨除，打磨粗糙面以备植骨。切除枢椎椎板与棘突交界处的骨嵴以适合椎板下钩外形。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓。将C2棘突向头端轻轻提拉，扩大C2、3椎板间隙，置入Apofix左右下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。取长棒状骨诱导活性材料金世植骨灵，植于寰椎后弓下方及枢椎椎板之间的椎板间隙，形成弓间和表面植骨，并应用丝线将其固定。用2把加压钳同时对左右上下椎板钩进行均衡加压。透视检查复位满意后对连接部进行钳夹固定，使连接装置成为一体。AOSYS内固定系统手术步骤与Apofix内固定系统相似。区别在于：AOSYS内固定系统采用上方开口的上下椎板钩，在置入AOSYS左右下椎板钩后，置入2根棒，用螺母固定。
2.2 结果
本组无手术死亡病例。全部获得随访，最短12个月，最长36月，平均16个月。根据脊髓功能和影像学评价：优：自我感觉无异常，四肢感觉运动功能正常或接近正常，植骨融合，头颈运动范围无明显障碍；良：自我感觉有时头颈部不适，四肢运动功能有时无力，步态良好，神经系统检查可表现腱反射亢进，病理反射可能存在；可：症状体征有改善，但肢体运动功能受限，步态不稳；无变化：症状与体征及自我感觉无变化，植骨不愈合。本组24例均获得寰枢椎植骨融合。优20例，良2例，可2例，效果良者多为头颈部不适及头颈运动范围障碍，但无四肢运动功能障碍。
2.3 典型病例
患者，男性，26岁，因“车祸致颈部疼痛、活动受限3 h”入院。入院时查体：颈椎外观呈前突畸形，颈椎活动受限，双上肢感觉和肌力均减低。X线片及MSCT示：颈椎齿状突骨折，骨折断端移位明显。入院诊断：颈椎齿状突骨折伴脊髓损伤。入院后经颈椎牵引复位后，于2005年1月17日在全麻下行颈椎后路内固定（AOSYS内固定系统）、植骨融合术（植入金世植骨灵人工骨4 g），术后一般情况好，复查X线片，提示骨折对位对线好，内固定在位。经随访示：颈椎齿状突骨折术后骨折愈合，后路已骨性融合（图1、2）。
图1患者，男，26岁，术前颈椎张口位和侧位示齿状突骨折并寰枢椎半脱位（略）
图2OASYS颈后路内固定、植骨融合术后6个月复查示内固定在位，骨性融合已形成（略）
3 讨论
3.1 齿状突骨折和寰椎脱位的治疗
研究表明，齿状突骨折自身愈合能力欠缺，对于齿突合并寰椎脱位出现迟发性脊髓损害者，采用非手术治疗不可能改善并且也不能达到持久稳定，临床症状和体征也不会缓解，而外科治疗是主要方法〔2〕。寰枢椎融合术是比较理想的方式，但必须具备以下条件：（1）脱位寰椎经颅骨牵引后完全获得复位，或基本复位；（2）寰椎无脱位或在伸展动态后可以复位。
本组分别采用Apofix和AOSYS 2种内固定系统进行寰枢椎后路固定。研究表明，寰枢椎在正常生理条件下，中立位时，寰椎后弓与C2棘突椎板间有一定距离，相对恒定方可维持二者后部寰枢间韧带张力，并使齿突与寰椎前弓内面关节及横韧带间的关节处于生理性稳定位置。经测量其间距为8～10 mm。因此，作者认为，后部结构融合构成弓间（寰椎后弓和棘突基底）和表面（后弓表面及C2椎板）植骨既扩大了植骨的接触面，又增强了固定的稳定性。融合和固定操作时，必须仔细辨认各种解剖结构，尤其寰椎移位陷入椎管者，应作仔细剥离，充分显露并确定后弓结节位置，绝不可使用骨膜剥离器用力推按；放置上下钩时，务必使寰椎后弓上下方剥离干净，必须轻巧，避免损伤脊髓。对于残存寰椎脱位者宜原位融合，不可利用器械在术中复位，以避免损伤脊髓；在内固定的基础上必须植骨，使移植骨上下两端紧密接触，以保证植骨的愈合。Apofix颈椎后路内固定装置的主要特点：（1）设计合理。其椎板钩刃设计成嵴形，适合椎板的生理结构，侧部稳定性好；采用直接的套入结构，大大减少植入物数量（该装置仅为2～3个部件）；通过直接夹紧来稳固连接，不需要其他锁紧装置。辅助工具数量很少，但很实用。（2）操作简便。放置上、下椎板钩方便简单，通过上钩→套入→复位→压紧→夹紧等操作即可完成颈椎的复位和固定。（3）内固定稳固、可靠，安全系数大。许多研究已经表明，脊柱稳定性重建的一个必要条件是稳固的内固定。在颈椎椎弓结构完整的情况下，应用Apofix内固定系统，可以获得可靠的固定，且无其他颈椎后路内固定技术如关节突螺钉固定等损伤椎动脉之虞。（4）Apofix内固定系统对寰枢椎及下颈椎新鲜或陈旧脱位的治疗效果尤为明显。但Apofix用连接管连接上、下椎板钩，连接力量稍显不足〔3、4〕。OASYS颈后路内固定系统，也是使用上、下椎板钩来固定的1套后路内固定装置。其固定原理与Apofix相似，但在结构上是通过连接棒来连接，用螺母固定。该系统具有灵活多样、调节范围广、工具使用性强、安全可靠等特点。通过与Apofix颈椎后路内固定装置比较，作者的初步体会是：（1）操作更为简便。放置上、下椎板钩后，通过上下钩开口套入连接棒、拧紧螺丝钉等操作即可完成固定。此操作为自上而下的方向进行，只需考虑上下钩在1个方向平行就可以了。而Apofix颈椎后路内固定装置需保持上下钩在上下、左右两个方向的平行，难度较大。（2）内固定稳固、可靠，安全系数大。OASYS用金属棒连接上、下椎板钩，连接力量较Apofix内固定系统更强，通过锁紧螺丝钉可以使两棒、上下椎板钩连接成一个整体，抗扭转力更强。
3.2 活性植骨材料的应用
取自体髂骨作植骨材料，增加了手术创伤和失血量，同时也有震动加重脊髓损伤的危险。同种异体骨则有交叉感染和排斥反应。骨诱导活性材料金世植骨灵是含有骨形成蛋白的活性植骨材料，具有高诱导成骨活性和良好的骨传导能力，可以有效促进骨生长，加速骨愈合，被视为理想的骨移植替代材料，其成骨效应已被证实〔5、6〕。由于颈椎后路手术，肌肉组织丰厚，血供丰富，尤其适合采用骨诱导活性材料作为骨移植替代材料。
内固定器结合骨诱导活性材料金世植骨灵，提高了寰枢椎失稳后路手术成功率，减少了手术时间，是治疗寰枢椎失稳的有效方法。
【参考文献】
〔1〕 曹正霖，刘景发，钟世镇.寰枢椎脱位与不稳的外科治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（7）：671672.
〔2〕 何大新，李振宇.创伤性寰枢椎不稳治疗方法的选择［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（14）：11141115.
〔3〕 马乐群，镇万新，徐亮，等.Apofix椎板夹内固定在寰枢椎不稳治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2005，25（10）：599602.
〔4〕 李佑龙，刘恩志.后路植骨Apofix内固定治疗创伤性寰枢椎不稳［J］.脊柱外科杂志，2004，2（1）：3637.
〔5〕 尹燕军，王玉波，牛勇，等.微粒植骨法在寰枢椎不稳手术治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，（2）：119.
〔6〕 罗汉文，关宏刚，陈超，等.内固定结合骨诱导活性材料在颈椎骨折前柱重建中的作用［J］.甘肃中医，2006，19（7）：2022.
作者单位：南京军区福州总医院骨二科，福州 350000