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【摘要】 ［目的］评价TSRH钩钉系统对青年患者腰椎弓崩裂直接修复后固定的临床疗效。［方法］自2001年7月～2003年10月，对12例男性单纯腰椎弓崩裂患者（16～31周岁）行腰椎弓崩裂自体骨直接修复峡部裂后TSRH椎板钩、椎弓根钉固定术。术后随访，根据术后X线、CT结果评价修复效果，并根据MacNabs标准进行临床评价。［结果］经过6～19个月随访，所有患者腰椎弓崩裂影像学全部融合；临床下腰痛显著缓解，按MacNabs标准，优8例，良3例，一般1例；无手术及内固定相关并发症发生。［结论］直接修复后TSRH钩钉系统固定治疗青年性腰椎弓崩裂能充分保留腰椎运动节段，在减少融合节段的同时能有效恢复腰椎稳定，操作简便、安全，固定可靠，是一种合乎逻辑的治疗青年性腰椎弓崩裂方法。
【关键词】 直接修复； 钩钉系统； 腰椎弓崩裂； 生物力学
随着积极参与体育运动者的增加，青年性腰椎弓崩裂引发症状性下腰痛的发病率逐渐增加，在年轻运动员中达到15％～47％〔1〕。对正规保守治疗无效的患者需手术治疗，由于青年性腰椎弓崩裂临近节段椎间盘完整，特别是今后生活、职业等对腰部活动要求的预期高，许多学者主张对这类患者治疗时要有别于传统的跨节段固定融合，尽量保留腰椎的活动度，减小相邻节段退变的发生，因此直接修复峡部缺损成为合乎逻辑的术式，并发展了多种内固定形式以增加修复的成功率。
本院利用TSRH内固定系统，重新组合成钩钉系统用于青年性腰椎弓崩裂直接修复后的固定，疗效良好。
1 资料与方法
2001年7月～2003年10月，共12例男性患者接受手术，年龄16～31岁，平均22岁。均有明确的下腰痛而无神经根痛症状，影像检查显示均为L5双侧椎弓崩裂，无椎体间滑脱倾向，无椎间隙狭窄。所有患者都经过至少6个月本院正规保守治疗无效，自愿接受该术式。
1.1 手术方法
常规后正中切口显露到双侧L5椎弓峡部崩裂处，完全清除裂隙间的纤维软骨组织。按常规方法准确植入双侧L5椎弓根钉（TSRH，Sofamor）。用磨钻以双侧峡部裂处为中心仔细制作一矩型植骨床，保证足够的宽度和深度（图1a），同时也将邻近椎板表面去皮质。将带至少一面皮质的自体髂骨块修整后植入峡部的植骨床间并嵌紧，部分松质骨植于骨块和周围椎板表面。在L5椎板下缘安置合适型号的椎板钩，为便于操作,术中可选择应用顶端紧固眼螺栓。将钉钩与棒连接后，轻轻加压使峡部断端与植骨块紧密嵌合，再顺序锁紧完成手术（图1b）。所有患者术后常规负压引流24～48 h，2周后支具保护下地。6周后改腰围保护至6个月正常下地。
图1a显露并清理峡部断端，置入椎弓根钉后修整植骨床及植骨块（略）
图1b植骨并行钩钉连接固定（TSRH）后（略）
2 结果
所有病例术后随访时间6～19个月，平均13个月。临床下腰痛或放射痛等症状都显著缓解，按MacNabs标准〔2〕，优8例，良3例，一般1例，优良率为91.7％。未发现内固定松动、断裂、神经根受损等相关的并发症发生。X线摄片检查腰椎弓崩裂均呈骨性愈合，未发现椎体间滑移、椎间隙狭窄等，融合率为100％。
3 典型病例
患者，男，19岁，下腰痛偶伴下肢放射痛，诊断为L5双侧椎弓崩裂，保守治疗1年无效，术前X线显示L5椎弓崩裂，椎间隙正常，椎体间无滑脱。行峡部直接修复、植骨并TSRH钩钉固定。术后6个月下腰痛、下肢放射痛消失，腰部运动无受限。术后18个月CT证实椎弓崩裂处植骨愈合（图2）。
图2a术前X线显示L5椎弓崩裂，椎间隙正常，椎体间无滑脱 （略）
图2b、2c峡部直接修复、植骨并TSRH钩钉固定术后 （略）
图2d术后18个月，CT证实椎弓崩裂处植骨愈合（略）
4 讨论
4.1 腰椎弓崩裂的直接修复固定
Kimura于1968年首次描述了峡部裂的直接修复，其后为许多学者有选择的应用于青少年性腰椎弓崩裂的治疗。杨建东等〔3〕报道峡部裂处单纯植骨融合手术优良率达100%。国内戴力扬等〔4〕改进了融合方式，进一步验证了直接修复的可行性。为了提高融合效果，同时减少术后卧床时间及对石膏、支具等的依赖，陆续发展出了多种辅助内固定方式。Buck螺钉法直接贯穿固定峡部断端，成为最经典的固定方式，文献报告的成功率在83％～100％间〔5〕。但是，该术式减少了术中植骨的有效面积，同时正确置钉有较高的技术难度。Nicole和Scott提出了经横突的8字钢丝法，但术中剥离范围广、出血多、操作不便，且有神经根损伤之虞。Salib等对此改进，利用椎弓根钉为支点，以钢丝缠扎后结构，可以简化操作、提高固定强度，也称改良Scott法。在Morscher钩螺钉法的启发下，国内钱忠来等〔6〕提出单椎体复位固定系统（LSRF）治疗腰椎峡部崩裂及滑脱，通过螺杆将椎板钩与椎弓根螺钉连接，同时用钢丝将双侧螺杆连接使之成为一整体。本院近年来利用Tokuhash提出的椎弓根钉、钩系统固定的概念将经典的TSRH系统重新组合应用于青少年性腰椎弓崩裂直接修复后的固定，临床初步应用效果满意。
4.2 钩钉法的优点及应用要点
钩钉系统用于峡部裂修复后的单节段固定具有其独特的优势。首先，钩钉系统属三柱固定，强度可靠，生物力学更显示其在峡部骨折中较其他固定方式有独到的优势〔7〕。这为术后早期恢复活动，提高峡部融合率创造条件。也克服了改良Scott法钢丝缠扎固定强度弱、Buck钉固定远期容易断钉的缺点。其次，钩钉法操作简便，术中仅需要标准的椎弓根钉技术，不像Buck钉技术要求高，基层医院同样可以开展。此外，术中植骨不受器械的干扰，可以充分准备植骨床，植骨量足，尤其可以利用钉钩间加压操作使峡部断端与骨块间紧密嵌合，提高了稳定性，减小骨端间的微动，有利于融合。最后，这种方法具有通用性。本组选择TSRH器械，是因其有齐全的成人、儿童尺寸，适应不同体形病人的需要，并有多种规格的椎板钩匹配。其他钉棒系统，如ISOLA、CD、MOSS等同样适用。
4.3 手术适应证
峡部裂直接修复固定必须强调严格把握适应证。年龄被认为是影响预后的重要因素之一，因为年长者往往发生椎间盘退变及峡部骨折处硬化、血供不足，修复愈合率低。Buck建议仅用于椎体间滑移不超过3 mm或4 mm者。椎间盘因素也很重要，一般而言，手术节段邻近椎间盘必须完好。Louis认为术前椎间盘造影或MRI并非必须，其选择病例标准是椎间盘高度不低于正常的2／3。钱忠来等曾报告1组病例，范围扩大到青壮年Ⅱ度以内的腰椎滑脱且椎间盘无明显退变者。作者的病例选择标准是，明确的下腰痛而无神经根压迫症状、经6个月严格正规保守治疗无效、年龄不超过35岁、椎间隙高度基本正常、无椎体间滑移。由于系初步应用，且随访时间较短，长远的临床疗效还有待临床进一步观察。
【参考文献】
〔1〕 Soler T,Calderon C.The prevalence of spondylolysis in the Spanish elite athlete［J］.Am J Sports Med,2000,28:5762.
〔2〕 MacNab I.Pain and disability in degenerative disc disease［J］.Clin Neurosurg,1973,20:193196.
〔3〕 杨建东,贾连顺,李家顺，等.峡部植骨治疗单纯腰椎椎弓峡部裂［J］.中国矫形外科杂志，2004,12（6）：410411.
〔4〕 Dai LY,Jia LS,Yuan W,et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild spondylolisthesis by bone grafting,with or without facet joint fusion［J］.Eur Spine J,2001,10:7883.
〔5〕 Debnath UK,Freeman BJC,Gregory P,et al.Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondylolysis in young athletes［J］.J Bone Joint Surg（Br）,2003,85:244249.
〔6〕 钱忠来，唐天驷，杨惠林，等.单椎体复位固定系统治疗腰椎峡部崩裂及滑脱的相关基础研究与远期临床疗效［J］.中华骨科杂志,2001,21：666669.
〔7〕 赵剑，刘璠，王友华，等.青年性腰椎弓崩裂直接修复后钩钉固定的生物力学实验与临床应用研究［J］.中华创伤杂志，2006，5：3337.
作者单位：江苏启东市人民医院骨科，226200；南通大学附属医院骨科，江苏南通 226001