肌腱转移手术治疗55例幼儿先天性马蹄内翻足效果随访

【摘要】  ［目的］探讨幼儿先天性马蹄内翻足的手术治疗效果。［方法］对55例（83足）先天性马蹄内翻足，采用跟腱延长+胫前或胫后肌外移手术。［结果］55例均获随访，随访时间平均6.5年，按HuangYT标准：优62足，良17足，可4足。优良率95.2%。［结论］早期手术建立动态肌力平衡是治疗儿先天性马蹄内翻足的有效方法，随着年龄的增长可矫正畸形，取得外观和功能满意的疗效。

【关键词】  幼儿； 先天性马蹄内翻足； 肌腱转移手术； 随访

  
　　先天性马蹄内翻足是幼儿常见的一种先天畸形，发病率0.2%～0.3%，其病理特征是前足内收、踝关节呈马蹄、跟骨内翻、合并胫骨内旋，随着年龄增加病理改变日渐加重。本院1998～2003年共收治55例（83足）先天性马蹄内翻足，应用跟腱延长+胫前或胫后肌外移手术进行肌力平衡，疗效满意。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组55例，男44例64足，女11例19足；年龄3～32个月，平均9个月。
   
　　1.2  手术方法
   
　　手术在静脉麻醉或硬膜外麻醉。先行跟腱延长（跟骨结节上0.5cm跟腱外缘0.8～1 cm纵切口，切断跟腱外侧1/2，向上2～3 cm切断跟腱内侧1/2，缓慢背屈踝关节使跟腱撕裂延长，缝合切口）。胫前肌移位用胫前、足内、足外三切口，胫后肌再增加胫后切口，自胫前、胫后肌肌腱止点切断，导向器将其导致足外侧第3楔骨。1岁以上的行骨钻空固定肌腱，1岁以下的直接将移位肌腱通过骨膜下翻转固定至腓骨短肌腱及其止点。22足行后内侧关节囊松解，11足行跖腱膜切断。术毕用长腱管型石膏固定膝关节屈曲90°，踝关节背屈5°～10°。4～6周拆除石膏，佩戴可调外旋矫正鞋至少2年。开始学步行后仅夜间佩带支具。
   
　　2  结果
   
　　平均随访6.5年，最短2年9个月，最长12年。采用Huang标准〔1〕评定：患者评定5分，功能评定45分，形态评定30分，X线评定20分；总分86～100分为优，71～85分为良，56～70分为可，55分以下为差。结果：优62足，良17足，可4足。优良率95.2%。
   
　　典型病例（图1～3）。
   
　　3  讨论
   
　　3.1  理论依据
   
　　1947年Garceau首次采用胫前肌外移术治疗经保守或手术治疗失败的病例，取得满意的效果。1957年国内陆裕朴创立早期跟腱延长、胫前肌外移术式，应用于临床取得良好疗效。它通过外移引起内翻的胫前肌，减弱内翻肌肌力，加强外翻和背屈肌力，从而获得足踝部的动态肌力平衡。近年来国内一些学者〔2〕的研究认为，马蹄足的腓骨肌无力，足背屈肌和外翻肌发育受阻。许龙顺〔3〕通过组织化学发现马蹄足胫后肌和腓肠肌的Ⅰ型肌纤维增多及同型肌纤维聚集，Ⅰ型肌纤维是慢收缩高张力纤维，可使肌肉活动增强，产生肌力不平衡，日久使足后内侧韧带、关节囊增厚挛缩，最终导致马蹄足的发生。为肌力平衡手术提供了理论基础。
 
　　图1患儿，1岁，双足马蹄内翻畸形，术前畸形及术后第2 d观察双足切口更换资料（略） 

　　图2术后石膏外固定后（略） 
　
　　图3随访2年11个月双足外形及站立良好（略）

　　3.2  手术时机与疗效
   
　　肌力平衡手术最好能在患儿出生后6个月内进行〔1〕。长期随访发现手术年龄小的优点在于手术成功率更高、术后畸形复发率更低、患儿成年后可获得更接近正常的足部外观和功能。作者在术后让患儿佩戴可调外旋支具巩固了疗效，同时使胫骨内旋达到逐步矫正。本组5例疗效不满意者与术前没有进行很好的保守治疗、术后没能如期佩带支具及定期随访有关。
   
　　3.3  手术切口及技术关键
   
　　（1）有作者〔4〕采用L形切口，发现术后瘢痕较重，部分出现切口边缘皮肤坏死，可能与切口张力大有关。后改为波浪形或S形切口再未出现上述情况，切口大损伤足背部静脉血管，术后足肿胀较重。（2）胫前肌外移的止点宜位于第3楔骨，位置不恰当是将来畸形复发或过度矫正继发足外翻的可能原因。（3）年龄在1岁以下的因第3楔骨钻孔困难，强行操作对骨质损伤较大，将肌腱通过筋膜下向外翻转固定在腓骨短肌腱或其止点，证明完全可以达到同等效果。转移肌腱张力过高或过低、行径不直、固定不牢是手术失败的原因，必须避免。
   
　　总之，早期肌力平衡手术使足符合正常生长发育所需的生物力学要求，有利于维持畸形矫正后的位置并可防止足部继发性的病理改变，不破坏骨骼血运，从而使足部形态和功能良好。
   

【参考文献】
  　　〔1〕 Hiamg UY,Lei W,Zhao L,et al.The treatnlent of congenital club footby operation to correct eformity and achieve dynamic muscle balance［J］.J Bone Joint Surg Br,1999,81(5):858862.

　　〔2〕 杜世新，吉士俊，马瑞雪，等.先天性马蹄内翻足病因的病理研究［J］.中华骨科杂志,2003,23:694696.

　　〔3〕 许龙顺，黄耀添，殷琦，等.先天性马蹄内翻足小腿肌肉多项组织化学研究［J］.中国矫形外科杂志,1997,4(6):2224.

　　〔4〕 袁毅，蒋家潭，孙军.早期肌力平衡手术治疗先天性马蹄内翻足的疗效观察［J］.实用全科医学,2006,4(5）:573574.

作者单位：解放军第155中心医院骨科，河南省开封市医院前街3号 475003