胸腰椎术后胃肠功能紊乱的研究进展

【关键词】  胃

    作者简介：张玉梅(1969-)，女，重庆人，副主任护师，研究方向：脊柱脊髓损伤的治疗护理及其相关基础研究，(电话)023-68774608，(电子信箱)zhangyumei312@sina.com    胸腰椎手术病人因手术创伤、麻醉、术后卧床时间长、伤口疼痛等原因，导致术后出现腹胀、腹痛、便秘等胃肠道功能紊乱，且发生率高［1,2］。胃肠道功能紊乱虽然没有器质性病变的基础，但会影响患者营养状况的改善，削弱其肠道屏障能力，从而导致住院时间延长、医疗费用增加和降低患者手术后的生活质量。因此，必须对此给予充分的重视，尽早预防和及时处理。

　　1  导致胃肠功能紊乱的相关因素

    1.1  创伤致神经、精神的变化

    身体的任何部位受到严重创伤时，胃肠道的蠕动和吸收都将受到抑制。脊柱外伤的患者往往是由突发事故造成的，瞬间的变化使病人失去了正常的活动功能，对其心理和身体带来的直接冲击，会使病人产生一系列不良心理行为，出现疼痛、紧张、焦虑、失眠等，加上手术的创伤，胃肠功能紊乱不可避免。

    1.2  手术创伤

    胸腰椎手术患者由于解剖上的原因，手术时因牵拉、刺激、术后血肿、水肿压迫可引起交感神经激惹，出现腹胀、腹痛、便秘等胃肠功能紊乱症状。

    1.3  麻醉因素

    硬膜外阻滞麻醉者，术后由于：(1)交感神经由抑制逐渐恢复兴奋，迷走神经兴奋性逐渐减弱［3、4］；(2)为预防应激性溃疡，使用药物中和胃酸［3］。这些均可使肠蠕动减弱，导致麻痹性肠梗阻发生，使肠内容物不能向远端运送。肠内容物经细菌分解或发酵及血液弥散产生气体、咽下的空气(约占70%)及胃肠道的分泌液逐渐积蓄［4］，使肠腔膨胀而引起腹胀、腹痛。

    1.4  镇静止痛剂的使用

    麻醉和术后镇痛过程中使用阿片类药物，可刺激胃肠道的收缩，增强肠腔内压，甚至引起胃肠痉挛，延缓胃排空和结肠蠕动。多项研究已证实［5］，全身麻醉加阿片类药物全身镇痛的患者，术后胃肠动力恢复时间较胸段硬膜外麻醉加硬膜外镇痛的患者明显延长。吗啡类止痛药物的中枢抑制作用也使大脑对正常排便反射引起的感觉刺激反应迟钝而导致便秘。

    1.5  长期卧床，运动量减少

    人体正常排便，有赖于正常的结肠运动。结肠运动分为袋状往返运动、分节推进运动、蠕动及集团运动。集团运动是一种进行很快、推进很远(可达15 cm)、收缩强烈的蠕动，每天约发生2～3次，一般发生在早晨起床后的直立反射及早餐后的胃结肠反射或十二指肠-结肠反射。长期卧床患者，由于活动受限，全身代谢降低，肠蠕动减弱，尤其是集团运动减弱，水分在肠道过度吸收，从而导致便秘。

    1.6  排便方式及环境的改变

    正常人排便时，结肠远端的直肠纵行肌收缩，加上腹壁肌用力收缩，可使腹内压增高达100～200 mmHg，大便时采取蹲位能造成腹腔的最大压力并可利用重力排便。而床上排便只能依靠深吸气增加腹压，排便时腹压降低，加上排便环境的改变，患者不习惯在床上排便，导致病人人为地抑制便意，整个结肠的活动受到抑制，引起排便反射的刺激减弱或消失而导致便秘。

    1.7  术后进食时间推迟

    术后进食时间过度推迟可加重便秘，阳世伟等［6］的调查显示，术后进食时间每推迟1 d，便秘的危险性将增加6.377倍。部分病人及家属误以为骨科病人也需要等到肛门排气后才能进食，致使部分病人术后饮水、进食时间过度推迟，影响了病人的食欲与肠功能的恢复。

    1.8  饮食不合理

    高纤维膳食是使胃肠道功能正常的重要因素，许蕊凤等调查［7］发现开始进食纤维素的时间与术后第1次排便时间呈正相关。但许多病人及家属对饮食在治疗中的作用缺乏科学的认识，片面地认为术后应多食高蛋白、高脂肪食物，忽视蔬菜的摄入，导致富含膳食纤维的食物摄入不足，由于食物过于精细，加之患者术后普遍进食量偏少，饮水量不足，粪便产生量小，对结肠不能产生足够的刺激，这势必影响患者的正常排便。

　　2  胃肠功能紊乱的干预措施

    2.1  稳定情绪，改变环境

    综上所述，便秘与紧张、焦虑、失眠等心理因素有关，也与排便的环境有关。躯体创伤作为一种严重的心理刺激来源，对病人及家属的心理带来巨大的冲击，因此应及时对患者进行心理疏导，给予心理支持，以稳定患者情绪，放松思想，消除顾虑。在排便时，为患者提供隐蔽的环境，创造良好的排便环境，避免有意识地抑制排便，使病人认识到调整生理节奏、稳定情绪，可以消除胃肠功能紊乱的不良症状。

    2.2  重视术前床上定时排便训练，养成床上排便的习惯

    术前制定详细的训练计划，对病人进行床上定时排便训练，即：病人卧床，在每天早餐后按压肛门刺激肛门扩约肌，模拟排便过程进行排便训练，重建排便机制，建立与进餐相联系的刺激反应性排便，使患者逐步适应病房环境，养成床上排便、定时排便的习惯。

    2.3  术前常规清洁灌肠

    术前常规清洁灌肠可明显减少脊柱手术患者术后便秘的发生，有效率达88.35％［8］。术前灌肠清洁度直接影响术后胃肠道功能，术前灌肠干净，术后胃肠道功能恢复快：如术前有粪便残留，极易引起术后大便干结，胃肠道功能下降，出现腹胀、纳差等。术前清洁灌肠以排便呈液状、清晰、无粪块为宜。

    2.4  尽早恢复饮食

    术后应尽早给予营养支持。临床研究证实，早期肠内营养可以缩短术后胃肠紊乱的时间，而不增加并发症的发生率。对于一般非腹部手术不引起或很少引起全身反应者，手术后即可随病人要求给予进食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的病人，术后3～6 h根据病人的需要进食；全麻病人清醒后，无恶心、呕吐即可进食。其作用机制为：(1)进食引起反射，刺激胃肠蠕动；(2)刺激胃肠激素分泌，从而增加胃肠动力。许蕊凤等［7］也提出尽早恢复正常饮食，增加术后进食量，尤其是早期摄入粗纤维食物可以促进患者尽早排便，减少便秘的发生。

    有报道，肠道手术后第1 d起即嘱患者咀嚼口香糖3次／d，可明显缩短术后肠麻痹持续时间［9］。其机制可能与咀嚼口香糖有模拟进食的作用，刺激迷走神经兴奋和促进胃肠激素的释放有关。此法在本科胸腰椎手术患者应用后，发现对预防便秘有一定的效果，此法简便易行，值得推广应用。

    2.5  合理饮食、饮水

    制定患者合理饮食饮水计划，对病人及家属进行营养知识宣教，让其明白合理的饮食对病人的康复有着十分重要的作用。做好饮食调整，嘱其进食高热量、高蛋白、高纤维素、富含维生素的食物，每日需供主食量为150 g～250 g。一日三餐主食中粗细粮合理搭配，保证每日饮食中蔬菜与水果量均不少于250 g。因为纤维素可增加消化道生理刺激作用，增加粪便的重量和容积，对肠壁的刺激增强，肠蠕动加强，使肠内容物通过时间缩短，粪便的水分增加，大便软化，易于排出。

    术后6 h可先喝1杯淡盐水，量约300～400 ml，每天饮水量不少于2000 ml，因为水作为润滑剂，食物纤维在肠道内只有充分吸收水分才能膨胀、软化粪便，增加粪便体积和重量，刺激肠蠕动，从而诱导产生排便反射。

    术后第1餐以咸流质饮食为主，如鸡汤、排骨汤加碎青菜，量约400 ml。也有作者建议术后无须由流质逐渐过渡，而可以直接进食固体食物，后者提供的热量更多，口感更好，而不增加并发症的发生率［10］。如果术后第1 d的主食量能保证>150 g，则基本可以防止便秘的发生［11］。

    2.6  穴位按摩

    胸腰椎术后，由于病人卧床时间长，活动减少，肠蠕动减弱，可配合腹部按摩。术前教会患者在床上做深呼吸，练习腹部肌肉的紧张力，指导患者进行腹部按摩，即按结肠走行的方向，由升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠做环行按摩，手法先由轻到重，再由重到轻，同时病人再配合做收、提肛肌，以增强肛部神经敏感度，刺激括约肌的收缩，增强肠蠕动，产生便意。术后第1 d即开始督促或协助患者行腹部按摩，每日2次，同时配合深呼吸，以利排便。另外，按摩脐周或足三里、合谷穴可促进肠蠕动，减轻肠胀气，增进食欲。黄英英等［12］报道，按压气海穴治疗便秘时间在2～10 d的病人，大部分在1 d内能顺利排便，总有效率为96％。赖红梅等［13］报道用王不留行耳穴压丸预防和治疗便秘时间在3～10 d的病人，大部分病人在24 h内能顺利排便，总有效率为96％，72 h内98％的病人顺利排便，便秘发生率仅为2%。

    2.７  合理使用镇静止痛剂

    术后应立即停止可能影响胃肠动力的药物，尽量减少静脉止痛剂的用量和频率，减少便秘发生的机会。

    2.８  合理使用缓泻剂

    使用缓泻剂应遵循最小剂量、最短疗程、最合理剂型的原则。有调查资料［14］表明，创伤、术后1～5 d便秘的发生率最高。对术后3 d以上未解大便者，可适当给予缓泻剂，临床上常用的有：(1)果导片、番泻叶等刺激性泻剂小量应用，作用温和，效果显著，但肠道易很快适应而失效，故必须掌握短期适量应用的原则；(2)甘露醇、山梨醇、硫酸镁等高渗性泻剂能增加消化道内水分，刺激肠道运动，但易导致腹胀、腹泻、电解质紊乱；(3)石蜡油等润滑剂有润滑肠道作用，能有效妨碍水分吸收，可长期服用。如每晚睡前服石蜡油20 ml，第2天晨起排便，有利于养成定时排便的条件反射，但应注意长期应用可使脂溶性维生素吸收减少。

    2.9  保留灌肠

    有报道［15］番泻叶浸泡液保留灌肠可有效的促进术后肠功能恢复，这主要是因为番泻叶中的结合型葸甙，在大肠内被细菌酶水解为致泻作用较强的蒽酮，蒽酮具有以下药理作用：(1)刺激肠黏膜，加快肠蠕动；(2)抗胆碱作用兴奋肠道平滑肌M-胆碱能受体，加快肠蠕动；(3)抑制肠平滑肌的Na+-K+-ATP酶，阻断Na+从肠腔转移至细胞内，使肠腔内渗透压升高，保留大量水分使肠内容物增多，机械性刺激肠壁而使蠕动增强。对术后粪便干结、排出无力者，可应用开塞露深部灌肠法。开塞露含有甘油55%，山梨醇45%～50％，硫酸镁10%，大部Mg2+、SO42-离子不被重吸收，刺激肠壁，它不仅是一种润滑软化大便药，也是一种轻度的刺激性泻药，其药液进入直肠后，机械性刺激直肠平滑肌，增加肠蠕动功能。方法是：应用1次性硅胶吸痰管，将开塞露注入直肠壶腹部或更深部位，与大便充分混合，既起到软化大便、润滑大便的作用，又使排便反射增强，因而效果较好。

    2.10  限制围手术期补液量

    最近的临床研究发现［10］，围手术期限制性补液组(总量2000 ml／d，钠77 mmol／d)与术后全量补液组(总量3000 ml／d,钠154 mmol／d)相比，胃固相排空时间(175 min∶72 min)和液相排空时间(110 min∶73 min)均显著缩短，且术后排气时间提前1 d。其原因可能与补液过多，导致肠壁水肿有关。因此，应根据病情，限制围手术期补液量。

    2.11  药物治疗

    (1)多巴胺受体阻断剂：胃复安是临床上最早应用的促胃肠动力药物；吗丁啉可选择性阻断外周性多巴胺D2受体，加速胃排空和协调胃十二指肠运动；(2)呱啶苯酰胺衍生物：新开发的药物普卡比利和莫沙比利，克服了不良反应，选择性地作用于5-HT4受体，促进胃排空；(3)大环内酯类：主要为红霉素及其衍生物，国外新开发了很多大环内酯类衍生物SK-506、EM523、GM611、ABT229等，统称为胃动内酯类(cmoticides)，其促进胃动力的作用优于红霉素，且没有抗生素活性；(4)非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂：2类药物均具有镇痛作用，可以减少围手术期阿片类药物的用量；(5)替加色罗(tegaserod)：作为5-HT4受体部分激动剂，用于便秘为主的肠易激综合征，研究发现其具有增加食管下段括约肌张力和促进胃排空作用，缩短小肠和结肠转运时间，并且作用强度与剂量相关［17］。推荐剂量为6 mg，2次／d，也可根据患者排便次数调整。

    胸腰椎术后胃肠功能紊乱是多因素起病，决定其预防和治疗必须采取联合的方法，才能取得较好的疗效。随着对胸腰椎术后胃肠功能紊乱的重视，护理干预的加强，将会逐渐使胸腰椎术后胃肠功能紊乱对患者的影响减至最小。

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作者单位：第三军医大学附属新桥医院 a.骨科；b.急诊科，重庆 400037