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【摘要】 探讨后方稳定型全膝人工关节置换术（posterior stabilized knee arthroplasty，PSKA）治疗膝关节疾患的优点及术中、术后应注意的一些问题。［方法］2001年10月~2006年1月，共计PSKA 30例，男3例（5膝），女27例（32膝），其中双膝7例。年龄54~78岁。术前诊断全部为膝关节骨性关节炎，伴有骨质缺损4膝。术前X线膝关节测量膝内翻畸形28例，膝外翻2例，屈曲畸形28膝，有膝关节手术史4膝。30例随访12~60个月，平均21个月。根据美国特种外科医院（the hospital for special surgery，HSS）膝关节百分评分系统进行评估〔1〕。［结果］术前平均62分，术后平均89分，活动范围术前平均89°，术后平均115°，其中优30膝，良5膝，中1膝，差1膝。手术优良率94.8％。［结论］PSKA可增加膝关节活动度和最大屈曲度，并限制其向后半脱位。它不但用于原发的膝关节疾病，还应用于膝关节手术后的患者。髌骨并发症在PSKA最常见，对于骨质疏松者，术中髌骨强力翻转易导致髌腱止点撕脱、上移，术后伸膝无力应予重视。强调术后的功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性。
【关键词】 膝关节 人工膝关节 置换膝 手术后并发症
后方稳定型人工膝关节作为一种改良的全膝关节置换系统应用于临床，以其改善关节活动和提高膝关节屈曲时的稳定性在国内外广泛开展，国内外已有众多报道〔2~4〕。本科自2001年10月开展后方稳定型人工全膝关节置换术，共治疗30例患者，经随访疗效满意，但术中、术后的并发症应给予重视。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年10月~2006年1月，共计PSKA 30例（37膝）；男3例（5膝），女27例（32膝）；其中双膝7例。年龄54~78岁，平均58.4岁。全部为骨性关节炎。膝内翻畸形（10°~35°）28例，膝外翻畸形（15°~20°）2例，屈曲畸形（10°~30°）28例；骨质缺损4膝；均在胫骨侧。4膝行膝关节滑膜切除术。应用NexGenLPS后方稳定型假体（Zimmer公司，美国）。
1.2 手术方法
手术均采用前正中切口，内侧髌旁切口进入关节腔，常规松解挛缩的韧带及软组织，以达到膝关节两侧软组织张力的平衡。膝内翻畸形可松解胫骨内侧以及膝后内侧软组织，包括深层、浅层内侧副韧带，后内侧关节囊，鹅足结构松解，不保留后交叉韧带；膝外翻畸形不同于膝内翻畸形的处理，严重的膝外翻畸形可采用膝关节外侧入路，其松解的顺序为髂胫束、外侧副韧带、腘肌腱、后外侧关节囊；伴有屈曲畸形时，屈曲角度5°~20°，松解膝关节周围软组织就可矫正；屈曲角度20°~60°，在松解软组织的同时需适当多切一些股骨下端的骨质。胫骨截骨时，应少切骨质，在胫骨平台下4~6 mm，不应超过10 mm。髌骨置换时，应正确掌握髌骨骨质的切割厚度，使髌骨的残存厚度不少于12 mm。髌骨假体的中心应偏向髌骨床的内侧，以保证髌骨假体的正确对位。骨水泥技术固定后方稳定型假体（NexGenLPS假体）。髌骨关节置换后，若髌骨轴线外移，可做外侧关节囊、外侧支持带的松解，恢复正确的髌骨轨迹。
术后2~3 d拔掉引流管开始使用持续被动练习器，并要求患者同时主动锻炼膝关节活动及肌力。活动度锻炼在术后2周极为重要。术后2~6周以增加肌力为主，并保持已获得的活动度。
2 结 果
本组30例（37膝）随访12~60个月，平均21个月。根据美国特种外科医院膝关节百分评分系统，将临床疗效分为：优85~100分，良70~84分，中60~69分，差＜60分；其中：优30膝，良5膝，中1膝，差1膝。手术优良率94.8％。活动范围术前平均89°，术后平均115°。负重位X线片测量：正位片股骨假体的理想位置是7°±5°的外翻位，胫骨假体放在胫骨角90°±5°上。本组PSKA股骨假体的位置是4°～8°的外翻位，胫骨假体的胫骨角是87°~93°，手术矫正内、外翻畸形和屈膝畸形，恢复正常的力线。术后髌骨弹响6例，发生在术后3~14个月，其中5例经过股四头肌的锻炼缓解。髌腱胫骨结节止点撕脱上移致高位髌骨伸膝无力1膝，膝关节术后低毒性感染1膝。X线片有7例膝假体的胫骨部分和2膝假体的股骨部分出现透亮线。
典型病例：患者，女，64岁，双膝疼痛15年，加重伴膝内翻畸形5年上下楼及下蹲站起困难，日常生活明显受限。查体：双膝内翻屈曲畸形双膝关节内侧间隙压痛明显，膝关节活动度左膝屈110°，伸-20°，右膝屈115°，伸-20°。术前X线片可见双膝内侧间隙变窄明显，骨赘增生明显（图1、2）。诊断为：双膝关节骨性关节炎，术前HSS评分左膝40分，右膝45分。于2004年6月24日用后方稳定性假体行双膝关节置换术，术中见关节软骨破坏明显，胫骨内侧髁软骨下骨硬化。行软组织松解及平衡，进行截骨后，松解后关节囊以使关节伸直改善，最后安装假体，术后随访23个月，患者术后2个月行走后膝两侧轻度疼痛，但逐渐减轻，行走自如，HSS评分左膝94分，右膝96分。双膝可完全伸直，左膝屈125°，右膝屈130°，术后X线片示假体位置良好（图3、4）
3 讨 论
3.1 后方稳定型全膝人工关节置换术（PSKA）的特征
PSKA适用于后交叉韧带已破坏或切除的病例，又称为后交叉韧带代替型假体。它是从不保留后交叉韧带型假体发展而来，并在此基础上增加股骨四边孔和胫骨假体立柱的设计，从而改变股骨假体的曲率中心，增大膝关节的活动度和屈曲度，又可阻止其向后半脱位，明显改善患者上楼梯和从座椅上站起时的稳定性和活动度。对于严重的膝关节畸形尤其是高屈曲膝挛缩和翻修术的患者，PSKA的效果更好。但它不适用于侧副韧带病变或缺损所致关节不稳定的患者。Insall等〔5〕报道PSKA的活动度从术前平均95°提高到术后平均115°，并有1/3的患者膝关节屈曲至120°，比其他类型的假体多增加25°。Groh等随访137例PSKA患者，90％HSS在85分以上，并从术前平均52分提高术后平均92分。Colizza等报道12年PSKA的优良率为96％高于其他类型假体（91％）。此类型假体由于疗效显著而被广泛应用已成为衡量其他各种表面置换的“金标准”。本组PSKA的活动度从术前的平均89°增加到术后平均115°，术后关节的最大屈曲为130°。HSS从术前平均62分提高到术后平均89分，手术优良率94.8％，结果满意。
3.2 骨缺损的修复
胫骨和股骨的缺损常见于骨性关节炎和类风湿性关节炎以及人工关节翻修术的患者。严重的骨缺损可引起关节的成角畸形和屈曲挛缩，它被看作人工全膝关节置换术最困难的问题之一。在这种情况下，使用PSKA可增加关节的稳定性，降低因软组织挛缩而产生术后的关节僵硬。骨缺损按程度分为3型：
Ⅰ型：骨缺损较小，局限骨端的一侧，骨皮质完整。
Ⅱ型：骨缺损较大，占据骨端的两侧，骨皮质连续。
Ⅲ型：整个骨端及骨皮质缺损。
吕厚山等根据骨缺损是否累及外周骨皮质，将其分为中央型及外周型2种。其分型清晰、实用。作者根据文献并结合临床实践对于中央型缺损的治疗可分为2种情况：骨缺损较小（深度＜10 mm，宽度＜10 mm）可选用骨水泥、骨粒或骨水泥加螺丝钉起填充作用，但其缺点为骨水泥断裂，松动和收缩；骨缺损较大（深度＞10 mm，宽度＞10 mm）可采用骨块移植方法；但有发生骨块不愈合，坏死和塌陷的可能。为了避免上述并发症，术中可采用高黏度骨水泥，防止低黏度骨水泥流入移植骨与骨床之间，影响骨愈合。外周型骨缺损的治疗：骨缺损较小（深度＜5 mm，宽度＜10 mm）可用骨水泥，非结构性骨块或骨水泥加螺丝钉起支撑作用。但由于剪切应力和应力集中容易造成骨水泥断裂或植骨块移位塌陷，发生假体松动。骨缺损较大（深度＞5 mm，宽度＞10 mm）则需要结构性骨块或金属楔形垫片，后方稳定型假体配有厚度及角度不等的多个楔形金属垫片，用于矫正关节的内外翻畸形。此外，尚有一种缺损同时具有中央型和外周型的特点，作者称之为混合型；治疗可采用异体骨移植或定做假体。
本组中央型缺损2例位于胫骨平台内侧，均采用骨水泥矫正。外周型2例，均位于胫骨平台内侧，采用结构性骨块加2枚螺丝钉固定。本组均未见骨水泥断裂、植骨块不愈合或移位塌陷。对于老年患者，生活要求较低，可选用金属楔形垫片但费用昂贵；而年轻患者生活质量要求高，选用植骨是最佳选择。
3.3 并发症的处理
PSKA的并发症和其他类型的假体的手术并发症相同，除了感染、腓总神经损伤、血栓性静脉炎、膝关节不稳和假体周围骨折、髌腱撕脱等外，主要还有假体松动和髌骨并发症。在假体的松动中，胫骨假体占绝大部分，这可能和胫骨关节切骨较多或假体内翻有关。因为胫骨强度在胫骨平台以下5 mm处开始明显减弱，而胫骨截骨面多在平台下6~10 mm之间，容易造成假体下沉，发生松动。Aglietti等认为胫骨假体内翻位（＞2°）在X线片上易产生透亮线。Insall等报道PSKA术后2～4年，胫骨假体有32％出现透亮线。本组术后1~5年假体有6膝产生透亮线。其中，术后3~5年有3膝的胫骨假体安放在过度内翻位（＞2°），以上6膝在临床上未见有松动迹象。预防假体松动的方法包括：恢复正常的力线；假体的正确安放；胫骨近端截骨面控制在10 mm以内；尽量保留坚硬的皮质下骨或增加皮质下骨的强度；改进骨水泥技术，彻底冲洗骨面，提高骨与骨水泥结合的能力。
PSKA的髌骨并发症为11％，高于其他类型的假体，它包括髌骨骨折、脱位、弹响和“撞击感”征。Colizza等报道术后膝前痛常见于PSKA患者上楼梯，其中髌骨“撞击感”较多见，占髌骨并发症的20％，表现为膝关节从屈曲位伸直到30°~40°时，有疼痛撞击感，关节镜手术探查显示在髌股关节间隙内形成纤维结节从而干扰了髌骨活动，镜下切除纤维结节可减轻症状。本组髌骨弹响7例，其中3例表现为髌骨“撞击感”征。Figgie等报道16例髌骨弹响与下面因素有关：（1）胫骨假体位置偏前；（2）手术前后关节线的改变＞8 mm；（3）髌骨的高度＜10~30 mm。本组2例胫骨假体位置偏前，2例关节线的改变＞8 mm，1例髌骨位置外移。这与术中外侧关节囊和外侧支持带松解不够、髌骨假体位置偏外及胫骨假体异常旋转有关。髌骨位置上移1例，可能是术中翻转髌骨时髌腱止点撕脱所致。依据Figgie的观点，预防关节弹响应最大限度地减少关节线的改变，维持髌骨的高度（10~30 mm），胫骨假体位置偏后可增加伸膝装置的力臂，减少股四头肌对髌股关节的应力。髌骨假体安放时，应尽量偏内，可避免髌骨轴线外移；对于骨质疏松的患者，术中不应翻转髌骨。否则，可致髌腱止点的撕脱、高位髌骨、伸膝无力。本组并发症中髌股关节最常见，与文献报道基本相同。在这里，仍然要强调PSKA术后的功能锻炼对术后的膝关节的活动度和最大屈曲度起着重要作用，应给予足够的重视。
PSKA的优点在于增加膝关节的活动度和最大屈曲度，并提高其稳定性。它不但用于原发的膝关节疾病，还用于膝关节翻修术的患者。髌骨并发症在PSKA最常见，应给予重视。
【参考文献】
〔1〕 周勇刚，王岩，等.CR型活动衬垫膝关节假体的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（21）:1602.
〔2〕 王英振,等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（23）:17851786.
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〔4〕 Scudefi GR,Clarke HD.Cemented posterior stabilized total knee arthroplasty［J］.The Joint of Arthroplasty,2004,19（4）:17.
〔5〕 王英振，等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎［J］.中国矫形外科杂志,2006,14（23）:1786.
作者单位：峰学院附属医院骨科，赤峰 024000