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【摘要】 探讨短节段钉棒系统在治疗腰椎滑脱中复位效果。［方法］特异性的选择腰椎滑脱患者，应用短节段钉棒系统，通过术前、术后、术后1年的影像学分析，观察滑脱被复位的情况。［结果］本组69例患者得到完整随访，临床效果满意，达到解剖复位58例。［结论］短节段钉棒系统在Ⅱ~Ⅲ度腰椎滑脱的治疗中可以达到满意的复位效果，提高了临床疗效，避免了长节段融合所带来的弊病。
【关键词】 短节段钉棒系统 腰椎滑脱 复位 效果评价
腰椎滑脱是骨科较为常见的腰椎疾病，也是引起腰腿痛的重要原因之一，大多数病人临床症状较轻，保守治疗有效，但也有相当一部分病例经严格保守治疗无效而需要手术治疗，其中Ⅱ～Ⅲ度腰椎滑脱病例所占比例较高。对于这些患者，目前普遍认为需要对滑椎进行复位、固定和融合〔1〕。自认识腰椎滑脱这种疾病以来，脊柱外科医师们都在寻找一种既方便又有效的内固定器材来对其进行复位固定，由此也产生了许多脊柱内固定：1967年Harrington最早将哈罗氏系统应用于腰椎滑脱的治疗〔2〕，但由于其仅具有撑开功能，固定节段长，复位效果差，逐渐被淘汰；20世纪80年代早期以Steffee为代表的钉板系统在治疗腰椎滑脱中取得优良效果，但钉板系统有使用繁琐、固定节段长、内固定断裂几率较高等缺点；20世纪80年代后期以CD等钉棒系统为代表的第3代脊柱内固定得到发展，不仅固定节段缩短、操作方便，而且取得了满意的复位效果，现在应用较多。本院自2000年1月~2006年9月治疗腰椎滑脱近800例，其中应用新型钉棒系统的Ⅱ~Ⅲ度以上腰椎滑脱近200例，得到完整随访69例，通过临床评价，复位效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组69例，男38例，女31例；年龄35~79岁，平均55.7岁；病程0.8~30年，平均4.7年。
1.2 临床表现
本组统计91％的患者有过长期腰痛病史；88％的患者伴有单侧或双侧下肢疼痛、麻木；85％的患者存在间歇性跛行现象，站立和行走后症状加重，卧床后好转；67％的患者查体可有不同程度的神经损伤表现。
1.3 影像学检查
本组患者术前均摄正侧位、双斜位、过伸位、过屈位X线片，伴椎弓狭部骨折65例；L3滑脱6例，L4滑脱28例，L5滑脱35例。按Meyerding法分类：Ⅱ度滑脱52例，Ⅲ度滑脱17例。术后1周、术后1年来院行X线正侧位检查，78％的患者1年后取出内固定。
1.4 内固定应用
本组69例全部采用钉棒系统，其中国产RF系统7例；Mossmiami系统8例；TENOR系统3例；ISOLA系统4例；国产GSSⅠ系统23例；国产GSSⅡ系统24例；6例行横突间植骨，25例行置入椎间融合器，35例行髂骨块椎间植骨，3例为360°融合。
1.5 手术方式
患者俯卧位，连续硬膜外麻醉下行后正中切口，显露滑脱椎体和下位椎体的椎板、关节突、横突。由于滑椎的椎弓峡部被增生的骨赘和软组织覆盖填充，难以找到椎弓根确切位置，作者在手术中先清除椎弓峡部增生的骨赘和软组织，找到横突和上关节突，依据Weinstein〔3〕法打入定位标记物，根据X线检查情况确定椎弓根螺钉置入方向，选取适宜长度和直径的椎弓根螺钉置入，使上下椎弓根螺钉方向尽量平行于椎体上缘（注意：置入螺钉以底部紧密接触骨组织为宜，滑椎的螺钉可以适当深一些，如果滑脱程度过重时滑椎螺钉应改用长尾巴的提拉螺钉）。行椎管减压，特别是滑椎下方神经管的减压，以去除滑脱复位过程中的阻挡因素〔4〕（一般来讲，经过减压处理后复位应当比较容易，如果滑脱程度较重可行初步固定撑开，行椎间清理后再行复位撑开操作）。测量上下椎弓根螺钉距离，选择合适长度的固定棒，并根据正常腰椎生理曲度折弯，将棒置入双侧螺钉尾部的凹槽，置入螺母，交替拧紧上下、双侧螺钉的螺母，即可看到滑移的椎体被逐步提拉复位，根据实际情况可对椎间适度的撑开（椎间处理及植骨内容略）。
1.6 术后处理
术后48 h内拔除引流管，术后1周时行腰椎X线片检查，安装椎间融合器的患者允许术后早期戴支具下床，其他患者8周后戴支具下床，3月内避免过度伸屈活动，定期随访。
2 结 果
术后随访12~48个月，平均随访27.3个月。
2.1 临床评价患者术后临床症状完全消失62例，优良率89％；残余双下肢麻木不适4例；下肢疼痛3例，此3例中1例为后外侧植骨过深压迫前方神经根，予取出内固定及植骨块，椎体仍然滑移，但症状解除，2例为螺钉穿破内侧皮质，予再次手术调整螺钉方向，症状部分缓解。
2.2 影像学评价解剖复位的标准：（1）椎体后缘整齐；（2）脊柱的生理弧度恢复；（3）椎体间高度基本达到正常。本组Ⅱ度滑脱52例，解剖复位47例，Ⅲ度滑脱17例，11例得到解剖复位，总解剖复位率为84％。固定棒断裂2例，螺钉断裂3例，螺帽松动固定棒滑出1例。
2.3 椎体融合情况
25例行椎间融合器植入，3例360°融合患者术后经X线检查全部达到骨性融合；35例椎间植骨患者33例融合，2例可以观察到植骨块与椎体间有透亮区存在，但无临床症状；6例行后外侧横突间植骨融合中发现3例植骨被吸收，但无相关临床症状。
典型病例1：患者，女，48岁，诊断：L5双侧椎弓裂伴Ⅲ度滑脱。手术日期：2006年1月20日，手术方式：后路切开复位椎间植骨GSS（国产）内固定，术后1年时，随访X线片及CT，并于2007年2月20日取出内固定。典型病例2：患者，女，55岁，诊断：L5双侧椎弓裂伴Ⅱ度滑脱，手术日期：2006年8月13日，手术方式：后路切开复位椎间Cage植入，GSS（国产）内固定，随访至术后半年。
b 3.1 为什么要求复位
（1）滑脱可以引起椎管及神经根管的狭窄，复位后椎管及神经根管的容积恢复，使神经根压迫解除〔5〕；（2）滑脱后神经根受到牵拉，从而产生神经症状，复位可以缓和神经根的张力〔6〕；（3）滑脱被纠正后可以改善腰部肌肉不均衡的力学位置，缓解腰痛〔7〕；（4）滑脱复位可以延缓因处于非正常力学位置而引起的临近节段退变〔8〕；（5）滑脱复位后可以减少因内固定处于非正常的力学位置上而产生的剪切力，减少内固定松动、断裂几率；（6）滑脱复位后可以有效增加椎间植骨床面积，减弱椎间剪切力，提高融合几率〔9〕。当然滑脱复位也会带来一些问题，如：（1）滑脱被复位后打破了原有的软组织平衡，术后一段时间内患者会有腰痛现象；（2）滑脱被复位后，特别是撑开椎间后可以使萎缩的神经根张力增加，产生新的神经症状。本组病例中15例患者术后腰背酸痛，2例患者出现“吊筋”感觉，但通过循序渐进的康复训练到2周末时症状已基本消除。本组的植骨融合率较高，这与进行良好的复位不无关系，因此作者要求做到尽可能的解剖复位。
3.2 如何做到解剖复位
（1）复位的过程可以看成是一个杠杆活动的过程，其力学支点在于椎弓根螺钉与固定棒的接触点上，在此点应力最为集中。（2）有效的椎间松解是滑椎复位的先决条件，包括有效的神经根管减压和椎间盘的切除。滑脱后通常在狭部形成关节的交锁，加上长期的椎间隙狭窄可以造成前纵韧带、后纵韧带的挛缩，在复位前必须解决这些阻挡因素〔4、10〕。（3）滑椎椎弓根螺钉的深度是影响复位效果的关键因素，有些医师喜欢在滑椎上使用万向钉，因为其使用相对方便，但万向钉由于增加了万向装置后钉尾上升，减少了提拉复位的行程，结果是复位效果不满意；作者认为应当使用长尾巴的提拉螺钉，而且滑椎螺钉应当适当更深一些，这样才能有更好的复位。（4）固定棒的预弯也很重要，棒的弯度应当符合腰椎本身的弧度或者弯度更大些以抵抗金属的弹性，SRS系统本身有12°或15°弯曲，RF系统本身也有15°的仰角，所以应用中复位效果比较满意，国产GSS和Mossmiami系统是直棒，手术时需要术者根据具体情况进行折弯。但折弯过度可以造成滑椎过度提拉，形成“后滑”，造成新的滑移；同时过度提拉在骨质疏松的病人中可以造成螺钉拔出，内固定失败，同时也增加了内固定松动断裂的几率。（5）上下椎弓根螺钉的方向可以影响复位效果，一般平行于椎体上缘即可，钉尾向向将增加复位的难度；相反，钉尾向背增加复位程度。（6）适度的撑开能帮助螺钉提拉复位。
3.3 与钉板系统的比较
较早有效治疗滑脱的是Steffee钉板系统，其原理是将钢板固定于滑椎的上下2个椎体，通过提拉滑椎的螺钉直接将滑椎复位，效果较好，但要求固定3个椎体，牺牲了临近节段，而且手术操作相对繁琐。作者发现钉棒系统可以通过杠杆原理来进行提拉复位，而且无需干扰上位节段，通过本组病例观察，复位效果优良。作者认为钉棒系统存在以下优势：（1）钉棒系统固定节段减至最少，在水平方向上顺应性好，各个部件紧凑，操作、安装方便，使手术时间大大缩短；（2）钉棒系统制作更小巧，精致耐用，尽可能的避免了患者因内固定安装后的不适感；另外在安装内固定后可以方便同时进行的椎管减压、椎间植骨、椎间融合器置入等操作；（3）棒系统折弯方便，根据滑脱程度做相应的折弯塑形，而且折弯后内固定强度基本不受影响，而板系统折弯困难，折弯后将影响内固定强度；（4）棒系统则可根据个体情况进行适度撑开；而板系统表面做成多个凹槽状，通过螺帽将其固定，对椎间隙的撑开既不方便又不精确，影响了手术的效果。
通过本组病例的影像学分析评价，作者认为钉棒系统安装方便，对滑椎复位效果较好，是治疗腰椎滑脱的理想内固定器械。
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作者单位：武警浙江省总队医院骨二科，浙江嘉兴 314000