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【摘要】 评价运用作者自主研发的滑脱复位系统治疗峡部不连性腰椎滑脱症治疗效果，改变手术操作顺序,对神经根彻底减压提高治疗效果。［方法］对62例腰椎峡部不连性滑脱病人采用本系统加SRS治疗回顾和分析，并按复位效果、症状改善、椎间植骨融合,内固定材料牢固情况进行疗效评价。［结果］术后经1～6年(平均2年5个月)随访,根据NaKai评分标准优43例,良16例,可3例,无症状加重病例。无内固定松动断裂发生。［结论］新型滑脱复位系统加SRS治疗峡部不连性腰椎滑脱症效果更为切实可靠,尤其对患有骨质疏松以及腰椎滑脱严重的病人能达到很好的复位及固定效果,更容易直视下打入椎弓根钉，可防止对神经的误伤、节约了手术时间并可减少术中出血，手术操作方法简便,效果满意。
【关键词】 滑脱提拉复位系统 SRS 腰椎滑脱症 植骨融合
Introduction of a new invented spondylolisthesis reduction system for treatment of lumbar spondylolisthesis∥ZHU Dacheng,ZHANG Qiang,CHEN Junsheng,et al.The Orthopedic Center of PLA,Taian,271000,China
Abstract：［Objective］To assess the effect of a new invented spondylolisthesis reduction system：elevating pull reduction system for surgical treatment of lumbar spinal spondylolisthesis associated with isthmic spondylolysis.［Method］Sixtytwo patients with lumbar spinal spondylolisthesis were treated with elevating pull reduction system combined with SRS（spondylolisthesis reduction system）,after surgery the patients were evaluated for symptom improvement,intervertebral bone graft fusion,and internal fixation.［Result］The patients were followed up from 1 to 6 years (average 2 years and 5 months) in 62 patients.According to the criterion,excellent results were in 43 patients,good in 16,moderate in 3.No patient showed worse.No internal fixation loosening and breakage were found.［Conclusion］The new invented spondylolisthesis elevating pull reduction system combined with SRS are more effective and reliable,especially for those osteoporosis patients and serious cases，the reduction and fixation are more effectively.In this procedure the pedicle entrance mouth can be seen straightly and the pedicle screw is inserted more easily.It can prevent the nerve injury,save the operation time,reduce the blood lossing,and excellent outcome can be obtained.
Key words:elevating pull reduction system; spondylolisthesis reduction system（SRS）; lumbar spondylolisthesis; bone graft fusion
腰椎滑脱为临床常见病、多发病。主要症状为下腰痛,或下肢根性疼痛、麻木、间歇性跛行,在人群中发病率约为5%，需要手术者又占5%左右,数量相当大〔1、2〕。随着新型内固定器械和技术的进步,腰椎滑脱的治疗取得很大进展。1998年5月~2005年11月本科采用自主研发的椎体复位系统加SRS装置治疗腰椎体滑脱62例，初步取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男25例，女37例；年龄22～67岁，平均44.8岁。病变部位：L4、526 例；L5S134 例；L3、4、L4、5 、L5S1 3节段滑脱2例。病程7个月~15年，平均4.6年。滑脱程度按Meyerding法分级，Ⅰ度38例40节，Ⅱ度21例，Ⅲ度3例。全部病人均有不同程度的腰痛，单侧或双下肢疼痛、麻木，间歇性跛行。其中18例患者，平卧休息时体征明显减轻或消失。
1.2 腰椎滑脱复位器的原理
该器械设计是一种治疗腰椎滑脱的全新复位装置，手术中将滑脱的椎体复位时，该器械既可单独使用也可配合椎弓根钉提拉法使用。本器械设计简洁，仅有固定杆、推动复位杆、复位推动螺栓3个部件组成。通过螺纹控制复位，操作简便、准确、可靠，使用安全。术中插入椎体间隙固定杆的前端为椭圆型，不会损伤椎体前方组织，上方的倒挂齿会准确的挂住向前滑脱的椎体。固定杆根据距前端（带齿部分）的宽度不同分为大、中、小3种不同的号码，适用于椎体间隙不同的病人使用需要。
1.3 腰椎滑脱复位器由以下部件组成
腰椎滑脱复位器部件分别由：固定杆、推动复位杆和复位推动螺栓三部分组成（图1、2）。
（1） 固定杆：前端为椭圆型，椭圆型上方有3~6个倒挂齿，后部有一段罗纹。
（2）推动复位杆：头部设置防滑棘齿，中间和后部分别有方孔型套口，固定杆在其中间滑动。
（3）复位推动螺栓：为圆型，正中为螺母，偏外有一方孔，可起到校正扳手的作用。
1.4 手术方法
硬膜外麻醉或全麻后，病人俯卧于手术台上，常规后路显露棘突椎板及双侧小关节突。先减压、置入椎弓根钉、再进行复位固定。首先确定病椎浮动游离之椎板及棘突，切除病椎椎板及肥厚黄韧带，剥离硬膜囊和神经根与周围组织的黏连，扩大神经根管，显露神经根及椎间盘，这时可在直视下显露病椎椎弓根。在滑椎节段和下位椎体经椎弓根部植入4枚椎弓根定位钉，C型臂X线机透视定位，依次旋入力臂钉和提拉钉，安装力臂杆，安装固定杆，用刮匙和髓核钳彻底清除椎间盘髓核组织，用绞刀刮除软骨板，保留软骨下骨。开始用椎体复位器复位，根据绞刀宽度的大小，选好合适的固定杆（前部带齿部位的高度不同），将带齿的前部置入滑脱节段的两椎体之间，用旋转扳手旋转90°，这时可感到固定杆在两椎体间固定较紧，套入复位杆，复位杆前端的“丫”形装置顶在下椎体的后上方，旋入复位推动螺栓，轻轻进行旋紧，前滑的椎体即可复位。这时可轻松地下旋提拉钉的螺母并紧固，逆顺序卸除复位器，椎体间隙植入大小合适的Cage和（或）植入碎骨块压实。C型臂X线机透视检查椎体复位情况和Cage的位置，满意后紧固钉棒。再次检查两侧神经根的松紧度，防止复位后受到挤压，必要时再次扩充神经根管，依次缝合切口各层。
1.5 术后处理
术后伤口内常规放置引流管24~48 h，前24 h正常压力下引流，后24 h持续负压引流。卧床4周后开始腰背肌锻炼，8周后戴腰围下床活动。
2 结 果
2.1 疗效评定
根据 NaKai 〔3〕 评分标准,优:症状和体征完全消失,恢复原工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动。差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组62例获临床随访，随访时间1～ 6 年，平均2 年5 个月，优43例，良16例，可3例，无钉棒断裂并发症。
2.2 椎间融合情况
本组病人X线片显示：手术后1年，椎体间已明显骨性融合的48例，X线影像可见在椎体前部有骨桥连接上下椎体，Cage周围无X线透亮带,Cage无移位。14例椎体间可见模糊影像改变，手术后时间越久，椎体间骨融合越好。
病例1:患者，女，47岁，腰痛伴左下肢麻痛10年余，加重伴间歇性跛行1个月，于2005年3月7日入院。查体：腰椎生理曲度正常存在，L4、5呈台阶样改变，压痛，前屈60°，后伸20°。腰部前屈时出现腰痛并伴左下肢麻痛，疼痛沿左大腿外侧放射至小腿；左下肢直腿抬高试验（+）、左侧股神经牵拉试验（+）、左下肢皮肤感觉减弱，肌力4级；双侧膝腱、踝腱反射正常。X线片显示：L5椎弓峡部骨质断裂，L5椎体Ⅱ度滑脱。各项检查无手术禁忌证后于2005年3月10日在全麻下行L5椎体滑脱复位、椎体间Cage植入融合术。手术后X线片显示L5完全复位，病人下肢症状消失。2005年3月25日出院。嘱病人回家卧床4周，后开始腰背肌锻炼，8周后戴腰围下床活动。病人出院后2个月、半年分别来院门诊复查，X线片显示SRS位置良好（图2a~2c），1年后拍片见L5S1椎体间前沿已有部分骨性融合。
病例2：患者，女，年龄43岁，6年前腰部疼痛伴有双下肢麻痛，卧床休息后症状减轻，近6个月进行性加重,行腰椎X线片后诊断为L5椎体滑脱症，2006年2月15日收住院。患者自发病以来无发热、盗汗，无大小便失禁。体格检查：T：36.7 ℃;P：78次/min;R：18次/min;Bp：120/80 mmHg;腰椎生理曲度变直，并凸向左侧，椎旁肌紧张。L4、5呈台阶样改变，无压痛及叩击痛。腰椎活动：前屈10°，后伸10°，右侧弯30°，左侧弯10°。腰椎前屈及左侧屈时引起腰腿痛。L4、L5、S1棘突及双侧椎旁压痛并向双下肢放射，直达双大腿外侧。双小腿前外侧、双足内踝、跟部及足外侧皮肤感觉减退，伸第3、4、5趾肌力减退。直腿抬高试验：左侧50°(＋),右侧70°(＋)，双膝腱反射正。
于2006年 2月 17 日在全麻下行L5椎体滑脱复位、椎体间Cage植入融合术。手术后X线片显示L5已复位。病人症状消失，对治疗效果满意。患者2006年2月24日感左下肢稍肿胀，有轻压痛，查看左小腿肿胀，张力高，足背动脉搏动较对侧稍弱。下肢静脉彩超：左下肢股总静脉、股浅静脉及胫后静脉内血栓形成。尿激酶50单位静滴溶栓，继续低分子右旋糖苷、肠溶阿司匹林片抗凝支持治疗，4 d后左下肢肿胀减轻，刀口愈合好，2006年3月25日拆线后出院。病人出院后3个月复查，SRS位置好，左下肢静脉血栓症状消失。1年后拍片见L5S1椎体间已骨性融合。
图2患者，女，47岁图2a.术前X线片；图2b.术中应用本腰椎滑脱复位器；图2c.术后1年正位X线片；图2d.术后1年侧位X线片；图2e.术后1年功能照片图3患者，女，43岁图3a术前X线片；图3b.术后1年正位X线片图3c.术后1年侧位X线片
3 讨 论
本手术适应于Ⅰ度滑脱但伴有腰痛站立或负重后加重，或神经源性间歇性跛行和根性痛等椎管狭窄症状者；Ⅱ度滑脱大多有神经受压症状，且过伸过屈位X线片显示有椎体不稳者均应考虑手术。手术减压的目的是解除椎管狭窄引起的下肢间歇性跛行和根性痛症状。但是至今仍有部分学者不主张复位，或不必完全复位，认为，解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症。但更多的学者则认为，脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础，尤其是重度滑脱者，如果滑脱的椎体不复位，则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄，也就不能重建和恢复其脊柱的基本生理功能，因为复位是治疗腰椎滑脱症的基础〔4〕，只有在复位后，经轴向撑开力及矢状面的推拉力，椎管及神经根管直径增大了,消除了台阶状狭窄,恢复了解剖上的连续性，加上消除了峡部裂处纤维增生组织及硬化骨后，神经根压迫得到解除〔4、5〕。
3.1 SRS系统特点
SRS系统装置主要由螺钉和复位杆组成。复位杆头部为圆形钉孔，尾部为一不同长度的棒，棒尾向上翘起5°、10°和15° 3种角度。适应腰骶部生理曲度，安放尾部U钉盖帽后能使复位杆头部圆形钉孔后翘离开椎板，增加后提复位能力。同时，撑开狭窄的椎间隙，使近端提拉钉牵引复位滑脱腰椎体。并且重建了腰椎生理性前凸。在作者使用的诸多种类的治疗腰椎滑脱的复位固定器械中，感到SRS设计合理、体积小、固定牢靠，但在手术中，椎弓根钉道损坏时，或病人患有骨质疏松以及腰椎滑脱严重的病人，SRS系统也存在明显的先天性不足，即椎弓根钉会从钉道中脱出，一些补救措施如钉道中充填碎骨块、充填骨水泥并不理想，以致复位失败。
3.2 新型推拉复位系统腰椎滑脱复位器的特点
作者自行研制的这种治疗腰椎滑脱的全新复位装置，与椎弓根钉提拉复位系统有本质上的不同，作用原理也完全不一样。作者新研制的复位器是在滑脱的椎体间，靠一推一拉的作用力将滑脱的椎体复位。在治疗滑脱的椎体复位时可配合椎弓根钉提拉法使用，复位效果满意，而且安全可靠。本器械复位的特点是：（1）经椎间隙推拉滑脱的上下椎体，作用力大；（2） 操作更简便，可控精度更高；（3）适应范围广，尤其适用于椎弓根螺钉松动脱出的患者。
3.3 几点手术体会
3.3.1 在治疗腰椎滑脱椎体复位的掌握上，能复位多少就复位多少，对少部分病人来说完全复位并不实际，但应尽可能将滑脱的椎体复位。因为只有在椎体充分复位的条件下，滑脱的椎体才能得到充分的固定融合。运用作者自主研发的滑脱复位器加SRS系统治疗腰椎滑脱使各类型的滑脱复位成为完全可能。
3.3.2 对椎管及神经根的充分减压也至关重要，否则手术后病人仍会有不同程度的神经根疼痛感。作者的手术体会：复位固定结束后，再检查一遍神经根是否已经充分减压，必要时再扩一下神经根管，这是减少手术后不适症状的重要环节，因为提拉复位手术过程仍有可能对神经产生挤压。腰椎滑脱的病椎后部结构椎板及棘突浮动游离，解剖结构紊乱，准确植入椎弓根钉有一定的难度。作者的做法是先减压，切除病椎椎板棘突及肥厚黄韧带，暴露清楚神经根及椎弓根，直视下打入椎弓根钉，可达到准确稳妥的目的，既节约了手术时间，又可防止对神经的误伤，并可减少术中出血，特别是在无C型臂X线机监视的条件下，会使手术操作的失误减少到最低。
【参考文献】
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〔3〕 NaKai O,Ookawa A,Yamaura I.Longterm rentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg (Am),1991,73(8):11841191.
〔4〕 唐天驷,许立.腰椎峡部裂及轻度腰椎滑脱的外科治疗分析［J］.苏州医学院学报,1996,16 (5):106109.
〔5〕 张强，邹德威，马华松，等.后路斜向腰椎关节固定术治疗腰椎退行性不稳［J］.中国矫形外科杂志,2006，14(11)：814816.
作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000