腰椎骨盆重建内固定术在骶骨肿瘤切除后的应用

【摘要】  探讨骶骨切除术后腰椎与骨盆TSRH3d内固定重建方法及其作用。［方法］本院于2001年12月~2006年12月，收治68例腰骶段骨肿瘤患者，其中原发肿瘤48例，转移癌20例，L5S127例，L5~S211例，L5~S312例，S1~38例；肿瘤切除方式:本组患者术中尽可能保留骶神经，低位骶骨肿瘤保留S1~3神经，原发肿瘤行植骨，转移癌行骨水泥填塞成型，肿瘤切除术后给予腰椎与骨盆TSRH3 d腰骨盆固定术,并给予相应的放疗与化疗。［结果］术后随访8~48个月，近期效果满意，3例出现排尿困难，5例出现脑脊液漏，2例切口感染及延迟愈合，5例转移癌患者，分别于术后14、17、20、25、23个月因多处转移，全身衰竭死亡。患者腰骶部疼痛及神经功能有不同程度改善,恢复正常负重及行走。X线检查未见钉孔扩大、骨盆内聚及腰椎下移（L5下沉）。所有患者均未发生断钉、断棒或螺钉松动。［结论］骶骨肿瘤切除与重建术有利于保持腰椎及骨盆稳定性，可减轻疼痛，保留患者的行走功能。

【关键词】  骶骨 肿瘤切除 重建术

    Application of reconstruction of lumbosacral internal fixation after resection of sacrum tumor∥TIAN Jiwei，WANG Lei,DONG Shuanghai,et al.Orthopaedic Department,the Shanghai First Peoples Hospital Affiliated with Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200080，China

    Abstract：［Objective］Investigate the resection of sacrum tunor and the way duration of the spinal pelvic TSRH3d internal fixation.［Method］From Dec.2001 to Dec.2006,68 cases with sacral tumor were enrolled in our hospital,including 48 cases with primary tumors and 20 with metastasis cancers,and with 27 cases involving in L5S1,11 in L5~S2,12 in L5~S3,8 in S1~3.The operative method:the sacral nerve was reserved as possible.The S1~3 were reserved in the cases of lower sacral region.The bone graft ,shaping with bone cement，radiotherapy and chemotherapy were emphasized following the course of fixation.All cases were followed by lumbopelvic TSRH3d internal fixation and corresponding chemotherapy and radiotherapy.［Result］All cases were followedup for 8~48 months,the results of shortterm were satisfactory with the lumbosacral pain reduced and the neurological function improved in different degrees,others 5 cases experienced cerebrospinal fluid leakage and 2 cases experienced perative infection and delayed healing.Three cases with chondrosarcoma recurred.The pains of the lumbarsacrum joint and the spinal nerve root were relieved obviously.There was no appearance of the enlarge screw passage,the lessened pelvic and lowed L5 spine.［Conclusion］Lumbosacral tumor and reconstruction are effective for achieving stabilization,providing significant paint relief and preserving ambulatory capacity.

    Key words:sacral spine；  tumor resection;  reconstruction

    骶骨是脊柱肿瘤中较为常见的部位。由于腰骶段脊柱肿瘤解剖复杂，发病早期患者无明显不适或症状轻微，容易误诊或漏诊，一旦确诊，肿瘤病灶已巨大，给手术切除带来困难。同时，肿瘤广泛切除导致腰椎下沉，骨盆不稳，针对这些问题，近年来，作者对腰骶段脊柱肿瘤及腰椎骨盆内固定重建术进行了探讨，取得满意效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组68例，男46例，女22例;年龄18~77岁，平均44.6岁;肿瘤部位L5S127例，L5~S211例，L5~S312例，S1~38例。

    1.2  肿瘤病理类型

    骨巨细胞瘤22例；脊索瘤11例；恶性淋巴瘤13例；神经纤维瘤2例；转移癌20例。

    1.3  临床表现及诊断

    68例患者具有不同程度的腰骶部疼痛不适，局部压痛，叩击痛及活动受限。原发性骶骨肿瘤占骨肿瘤总数1%左右，包括良性及原发性恶性肿瘤，常见的为脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等。由于部位深在，四周解剖关系复杂，骶骨前方有直肠及膀胱，如果肿瘤部位高些，更有肠腔脏器存在，早期不易发现，一旦发现骨质已破坏。29例患者表现为单侧或双下肢放射痛，20例患者出现马鞍区感觉减退，排尿困难或便秘。多数患者以腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症诊治。少数患者拍腰椎正侧位X线片，由于肠胀气或大便影响而误诊。但CT或MRI检查能清晰显示病变部位及骨质破坏情况，术前CT引导下穿刺活检可大体确定病理诊断。

    1.4  术前肿瘤血管栓塞

    本组患者术前1 d均行DSA检查，了解肿瘤部位、范围及血供,经髂内动脉血管明胶海绵或钢圈栓塞以减少术中出血，16例患者于术后2周接受局部放疗，照射剂量40~50 GY。

    1.5  手术方式

    采用前后路联合入路行骶骨肿瘤广泛切除，腰椎骨盆TRSH3 d内固定重建术。前方入路：倒“八”字左下腹入路，经皮肤腹外斜肌到达腹膜外，显露L5、S1椎体，分离与组织黏连的直肠、髂内动静脉，对于栓塞不满意者，可结扎双侧髂内动脉，对于部分巨大肿瘤，可经腹骨盆内切除。后方入路：自L3~S5行正中切口，切除剥离附着于骶骨的肌肉和韧带，切除尾骨，由下而上将肿瘤广泛切除，注意保护S1~3神经根。在涉及S1椎体者，一律行L2~4髂骨钉TSRH3 d腰骨盆固定，以保持躯干稳定性。

    1.6  术中出血

    若出血过多，术后常规预防感染及负压吸引，7~10 d拔引流。未出现术后及与手术相关的死亡，但3例病人切口延迟愈合，最长达3周。愈合良好的病人6周开始化疗、放疗。骨髓瘤、淋巴瘤患者术后3周即进行化放疗。

    2  结  果

    术后随访8~48个月，近期效果满意，3例出现排尿困难，5例出现脑脊液漏，2例切口感染及延迟愈合，术后腰骶部疼痛及下肢根性症状均明显缓解，恢复正常负重及行走。无1例断钉、断棒或螺钉松动。X线检查未见钉孔扩大、骨盆内聚及腰椎下移（L5下沉）；2例尾骨端皮肤坏死，经二期清创后愈合，典型病例（图1）。

    图1患者，女，56岁，术前考虑S1、2脊索瘤图1a.脊索瘤正位片；图1b.MRI表现;图1c.术后腰骨盆TRSH3d侧位片；图d.术后腰骶椎骨盆重建正位片

    3  讨  论

    原发性骶骨肿瘤占骨肿瘤总数1%左右〔1〕，包括良性及原发性恶性肿瘤，常见的为脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨瘤等。原发性骶骨肿瘤生长缓慢，且解剖位置特殊，不易被察觉而延误诊治，待临床发现时，骶骨破坏往往严重。目前骶骨次全切除术对这类肿瘤虽达不到根治目的，但能抑制和控制肿瘤的侵袭和发展，可延长生命，改善生活质量，是积极有效的治疗手段。根据Enneking外科分期，大多数骶骨肿瘤属于ⅠA~ⅠB,临床上只能做边沿性切除。对S3以上，骨质破坏严重者只能做囊内切除。Paul W等〔2〕报道9例骶骨原发肿瘤行全骶骨切除术，其中骨肉瘤1例，骨巨细胞瘤2例，软骨肉瘤2例，软骨瘤4例；3例经L5平面切除、6例经L5S1平面切除，术后均行骨盆重建。但由于均切除骶神经，所有患者均有严重的膀胱、直肠及性功能障碍，严重影响生活质量。本组病人在手术中尽可能保留骶神经，低位骶骨肿瘤保留S1~3神经，原发肿瘤行植骨，转移癌性骨水泥填塞成型。术后随访8~48个月，近期疗效满意；术后感觉、运动、括约肌功能均有不同程度恢复。腰骶部疼痛或不适得以缓解。5例转移癌患者，分别于术后14、17、20、25、23个月因多处转移，全身衰竭死亡。

    影像学检查是发现骶骨肿瘤基本方法。本组病人在正侧位X线片时有10例误诊，但经清洁灌肠得到确诊。肿瘤大多表现为溶骨样改变，皮质变薄膨胀性生长，边沿不整齐，无骨膜反应及增生。位于S3平面以下，溶骨区呈膨胀性、偏心性多为骨巨细胞瘤；而溶骨区内有骨质残留或存在不规则散在钙化点，脊索瘤可能性大；若存在骶孔扩大溶骨区阴影者，大多为神经纤维瘤。CT检查可清楚显示骨质破坏的范围和程度。MRI则可描绘肿瘤的大小、侵袭范围及周围脏器、组织关系，为明确诊断和制定手术方案提供影像学依据。

    骨盆环分骶骨弓和骶坐弓，在站立和坐位时起重力传达作用，两弓的完整依赖于骶骨的完整。骶骨切除将严重破坏骨盆环的完整性和稳定性。当骨盆环连续性破坏时，重力传递发生移位，坐下时两髂骨后张，站立时两髂骨内拢，造成骨盆严重不稳。Gunterberg〔3〕在1976年通过实验证明，若切除S1以下，将失去重力承载力30%；若切除S1将失去50%，即使肿瘤切除后，可保留S1上壳和两侧髂骨翼阻挡腰椎下移，如不重建髂骨，腰骶部受力过大，会导致不能长时间坐、站立及严重腰腿痛，所以必须重建腰骶部功能。国内外有各种方法采用椎弓根钉、钢板、棒系统重建其功能，但本组采用TSRH3d系统重建腰骶部，脊柱膜覆盖切除的骶骨管减压面，既防止了黏连，又覆盖了创面，效果良好。Wuisman等〔4〕检测10种不同的腰骶部内固定系统，证实经髂骨棒或螺钉具有最强的抗负荷作用。李人杰等〔5〕采用CCD内固定加CPC制成人工骶板，取得较好效果。采用TSRH3 d技术通过7.0 mm螺钉拧入髂骨骨质，增加接触面，螺纹互相咬合，锁紧钛棒，将矢状力变为横向力，增加内固定系统在矢状面上的稳定性。优于Galveston技术的髂骨棒。

    并发症处理：（1）手术切口边沿皮肤坏死，由于该区域皮肤血运较差，加之术后卧床较久，切口应用电刀。预防方法：术中尽可能保护软组织及皮肤血运，术后病情稳定后尽可能采用侧卧位，定时翻身，做皮肤护理。（2）脑脊液漏：在骶骨肿瘤清除时，尽可能少剥离神经根和硬膜，若发生硬脊膜漏，术中尽可能修补，术后留置引流管，常压引流，7 d后拔除引流管，引流口缝合,该处理方法基本与阮狄克等〔6〕的文献报道相似。（3）继发感染：术中彻底止血，缝合时张力适中，尽可能软组织覆盖创面，留置引流通畅。术后常规应用抗生素，加强营养以促进组织恢复。

【参考文献】
  〔1〕 徐万鹏，冯传汉,主编.骨科肿瘤学［M］.北京：人民军医出版社，2001,48.

〔2〕 Paul W,Olavm L,Shinsuke S,et al.Total sacrectomy and reconstruction［J］.Clin Orthop & Rel Res,2001,381:192203.

〔3〕 Gunterberg B,Romanus B,Stener B.Pelvic strength after major amputation of the sacrum.An experimental study［J］.Acta Orthop Scand，1976，47(6):635642.

〔4〕 Wuisman P,Lieshout O,Sugihara S,et al.Total sacrectomy and reconstruction［J］.Clin Orthop,2000,381:192203.

〔5〕 李人杰，李强，等.原发性骶骨肿瘤切除后重建骨盆环［J］.中国医师杂志,2003,5(6):751752.

〔6〕 王德利，阮狄克，邱迪，等.脊柱手术并发隐性脑脊液漏的诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志,2004,12 (3):310311.

作者单位：上海交通大学附属第一人民医院脊柱外科 200080