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【摘要】 探讨应用普通带锁髓内钉(GIIN)内固定治疗低位股骨粗隆下骨折(LSFF)的可行性与疗效。［方法］2000年3月～2006年1月应用有限切开GIIN内固定治疗LSFF 47例，男38例，女9例；年龄25～78岁，平均41. 2岁。致伤原因：车祸伤29例，坠落伤7例，重物砸伤6例，步行跌伤5例。参照Seinsheimer分型：ⅡA型11例，ⅡB型10例，ⅢB型19例，Ⅳ型7例。其中8例合并其它骨折，6例为开放性骨折(Gustilo Ⅰ型4例，Ⅱ型2例)。所有患者均行有限切开复位，采用逆行扩髓技术定位梨状窝进钉点，有限扩髓后顺行置入髓内钉。全部应用静力性固定。手术时间50～130 min，平均90 min。［结果］随访11个月～2年10个月，平均1年11个月。骨折对位良好。愈合时间2. 5～6个月，平均3. 9个月，愈合率100％。患肢功能按Sanders髋关节评分系统进行评分，优(55～60分)31例，良(45～54分)14例，差(35～44分)2例，优良率达95. 7％，无感染、髓内钉和锁钉断裂、肢体短缩及髋内翻畸形等并发症。［结论］GIIN治疗LSFF具有方法简单、术中不需要X线监视、固定可靠、骨折愈合率高、并发症少、疗效满意等优点，值得推广应用。正确使用GIIN的操作方法、良好的骨折复位和术后积极功能锻炼(即早活动晚负重)是治疗成功的关键。
【关键词】 低位股骨粗隆下骨折 普通带锁髓内钉 内固定
General interlocking intramedullary nail for the surgical management of low subtrochanteric femoral fracture∥ZHANG Haibo,ZHANG Shiqing,JIA Siming.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Kaifeng City,Henan 475000,China
Abstract：［Objective］To discuss the feasibility and efficacy of the treatment of low subtrochanteric femoral fracture (LSFF) by using general interlocking intramedullary nail(GIIN).［Method］Between March.2000 and January.2006,47 cases (38 males,9 females) of LSFF were treated with limited incision and 6IIN.The mean age of the patients were 41.2 years (range 25 to 78 years).29 of them were injured in a traffic accident,7 in falling,6 in crush by a heavy object and 5 in pedestrain injury.According to Seinsheimer classification,11 cases were type IA,10 cases were type lB,19 cases were type ⅢB,and 7 cases were type Ⅳ(8 combined with other fractures)6 of these were open fractures (4 cases of Gustilo -Anderson type Ⅰ and 2 cases of type Ⅱ).The procedure included following step: all patients were treated with limited open reduction.The pyriform sinus entry point were localized with retrograde reamed;then,intramedullary nail was performed through the anterograde approach after limited reamed.All fractures were fixed statically.The operation time were from 50 minutes to 130 minutes (averaging 90 minutes).［Result］All the cases,were followed up for 11 to 34 months,with an average time of 33 months.The alignment of fracture was good.The bone union time were 2.5～6 months,the average 3.9 months.Fracture union rate was 100%.The functional evaluation was done by Sanders traumatic hip rating scale.of the 47 cases,31 were excellent,14 good and 11 fair.The excellent and good rate was 95.7%.There were no infection,implant breakage,limb shortening and varus deformity.［Conclusion］In treatment of LSFF,the GIIN is worth to recommend because it is simple for use,no need of X-ray monitoring during the operation,reliable,high union rate,rare complications,and good effects.Reasonable application of GIIN,better fracture reduction and early active functional rehabilitation(earlier activities and later weight bearing) are the keys to obtain a good clinical result.
Key words：low subtrochanteric femoral fracture(LSFF); general interlocking intramedullary nail(GIIN); internal fixation
股骨粗隆下骨折临床上有多种分类方法，但骨折线的方向和波及范围是各分类方法进行具体分型的依据，在以下2个方面已形成共识：(1)骨折类型应作为选择内固定方法的重要指征；(2)如遇多种内固定器可供选用时，应选择其中一种具有操作相对简单、医源性损伤相对较小和内固定器失效率相对较低等优点的内固定方法。对于小粗隆完整的粗隆下骨折即低位粗隆下骨折(low subtrochanteric femoral fracture，LSFF)，第1代髓内钉即普通带锁髓内钉(general interlocking intramedullary nail，GIIN)就已足够［1］。自2000年3月～2006年1月作者应用有限切开GIIN内固定手术治疗LSFF共47例，取得良好效果，报告及讨论如下：
1 临床资料和方法
1. 1 一般资料
本组47例，男38例，女9例；年龄25～78岁，平均41. 2岁。左侧28例，右侧19例。致伤原因：高能量损伤42例(车祸伤29例；坠落伤7例；重物砸伤6例)，低能量损伤5例(均为步行跌伤)。开放性骨折6例(Gustilo Ⅰ型4例；Ⅱ型2例)，合并其它部位骨折者8例(17％)。股骨髓腔约自股骨大粗隆至外上髁连线上1／4处开始狭窄即进入峡部，股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至股骨干峡部范围的骨折［2］，LSFF则是股骨粗隆下骨折中常见的类型，其突出特点为骨折线未波及小粗隆骨皮质［3］(图1)，同时参照Seinsheimer分类法［4］骨折分型：ⅡA型11例，ⅡB型10例，ⅢB型19例，Ⅳ型7例。平均伤后4. 5 d(0. 5～11 d)手术。均行有限切开复位。平均手术时间90 min。
1. 2 手术方法
全麻或连续硬膜外麻醉，平卧于普通手术台或可透视床上，患侧大腿近端和臀部垫高。以骨折部位为中心于股外侧行小切口有限切开，显露骨折端。用直径9 mm专用手动扩髓器从骨折近端向上逆行扩髓，从大粗隆顶点偏内后侧的梨状窝部位穿出，此穿出点即为髓内钉进钉点。从骨折断端向远断端和近断端分别行顺行和逆行逐级扩髓，直至股骨狭部得到适度扩髓为度，参考健侧股骨长度选择比最后一次扩髓的扩髓器直径小1 mm的髓内钉备用。本组38例和9例分别选用直径为10 mm、11 mm髓内钉。从股骨大粗隆顶点向髂骨翼水平位做直切口，长约6 cm。用手触及进钉点， 使用扩髓器扩大进钉口至直径13 mm且扩髓器能顺利进入粗隆区域。从近断端逆行置入导针并经梨状窝处从髋部切口引出，沿此导针将选定髓内钉顺行推入近骨折端，拔除导针，整复并用持骨器暂时维持复位，继续将髓内钉顺行经骨折断端推入股骨远端，钉尾在梨状窝处留出1. 5～2 cm。安装瞄准器后行远端和近端锁钉固定，用粗丝线环扎进一步稳定较大骨碎块。最后用C型臂X线机透视检验骨折对位和带锁髓内钉位置情况并常规拍片(图2、3)，骨折端放置引流后逐层关闭切口。
1. 3 术后处理
术后即可行股四头肌及小腿三头肌等长舒缩锻炼。术后第1～3 d允许坐起且患肢置CPM机上行髋、膝屈伸锻炼，平均7. 5周后可下床扶拐不负重行走。根据X线片上骨痂形成情况、骨折类型和骨骼质量决定部分负重直至不扶拐负重行走的时间。
2 结 果
全部患者随访11个月～2年10个月，平均1年11个月。骨折对位良好。骨折临床愈合时间2. 5～6个月，平均3. 9个月，愈合率100％。患肢功能按Sanders髋关节评分系统［5］进行评分，优(55～60分)31例，良(45～54分)14例，差(35～44分)2例，优良率达95. 7％。本且无感染、髓内钉和锁钉断裂、肢体短缩及髋内翻畸形等并发症。
3 讨 论
3. 1 GIIN治疗LSFF的优点
股骨粗隆下部具有特殊的生物力学特性，为高应力集中，容易发生粉碎性骨折和骨折移位。由于偏心负载，股骨粗隆下区可以产生很高的弯曲负荷，骨折内固定的失败率常较高［6］。角钢板、动力髁螺钉、股骨近端解剖型钢板和动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)均存在手术剥离范围大影响骨折愈合的缺点，同时存在内固定器疲劳现象。DHS主要力学特点是使骨折远端骨干内移，对于LSFF应用DHS固定即增加了内固定失败的风险。Gamma钉用于ⅡA、ⅡB和ⅢB型LSFF易发生主钉在骨折远端近侧锁钉处断裂，对于Ⅳ型LSFF因主钉长度不够无法使用。尽管股骨重建钉固定效果较好，但技术难度和对X线的依赖相对较高。GIIN为较为符合生物力学固定的技术，可避免股骨干过度内移［7］，具有力学分享的优势，是治疗LSFF的最佳内固定物［8］，可以实现LSFF的治疗目的即获得满意的复位并能有效地维持其复位、能够早期功能锻炼、促进骨折愈合和早日康复。因降低了技术难度和加快了手术速度，适宜在各级医院推广。
3. 2 GIIN应用中的关键技术
采用梨状窝处进钉点顺行定位法和闭合穿钉技术对设备条件和操作经验要求较高［9］，透视次数较多。有限切开既便于在尽量小的切口内实现骨折复位，又可通过逆行扩髓确定髓内钉进钉点，在骨折整复、确定进钉点和固定髓内钉及锁钉时无需X线监视，手术室透视次数降至最低，另外有限扩髓利于减少骨内膜营养血管损伤和防止感染。
3. 3 注意事项
(1)有限切开指在能够满足整复骨折和从骨折断端扩髓需要的前提下尽量减少对软组织的手术剥离范围，尤其是保护与骨碎块相连的软组织，否则可因造成大范围的缺血坏死骨导致很难治愈的骨不连［10］；(2)逆行扩髓引出扩髓器时应保持髋关节内收、略内旋位［11］，确保沿股骨髓腔轴线扩髓和扩髓器从梨状窝部位穿出，否则可因扩髓器太靠近内侧致股骨头血运破坏、股骨颈骨折和因部分经过关节囊而引起关节感染等［12］；(3)髓内钉入口处(粗隆和梨状窝部)扩髓直径应足够大，以防推进髓内钉时造成局部骨质劈裂和瞄准器轻微变形导致锁钉困难；(4)髓内钉钉孔长期对锁钉的压应力及骨质在锁孔处微动产生的剪切力易引起锁钉应力集中而发生锁钉并发症［13］。GIIN治疗LSFF后近端锁钉距骨折线较近，在骨折部未愈合之前，锁钉承受较大应力，更易发生锁钉松动、退出、折弯甚至断裂，故应遵循早活动晚负重的康复原则。
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作者单位：河南开封市第一人民医院骨科，475000