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【关键词】 膝关节骨关节炎
膝关节骨关节炎（简称膝OA）是一组以关节软骨病变为主要病理特征的临床综合征，主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，是临床上最常见的一种关节疾患。对于膝OA的治疗，仍侧重于缓解症状，保存或改善关节功能。直到今天，也没有任何药物或者外科手术能确切改变膝OA的发病进程，因此，更应注重膝OA的预防和非药物性治疗。近年来，膝OA的非药物疗法在国外日益受到重视，本文就此做一综述，以供国内同道借鉴。由于在国外的专著和治疗指南等文献中膝OA的非药物疗法分类尚不完善，以及本文作者学识有限，所以本文中还存在各种非药物疗法之间内容交叉重复等问题，冀能抛砖引玉。
1 病人教育和社会支持
近年来，膝OA的发病呈上升趋势，因此，提高患者对膝OA诊治、预防、危险因素的认识显得尤为重要。通过教育，能缓解关节疼痛、减轻功能损害，是治疗膝OA的基础，也可能会成为大多数人易接受的一种重要的治疗方式。通过病人教育治疗OA所获得的疗效，能达到单独使用非甾体抗炎药治疗效果的20％～30％〔1〕。但Warsi等〔2〕认为，OA患者的自我教育对缓解关节疼痛、减轻功能障碍的作用较小。
提供给病人的信息应该中肯而谨慎乐观。具体的教育领域涉及所有与疾病相关的各个方面，如康复方面包括疾病和关节功能、关节保护、姿势、能量保存、心理等〔3〕。为保护关节，可提倡良好的姿势，避免在同一姿势保持过长时间，把作用于关节的应力减少到最小程度。适当维持患肢关节的运动范围、肌力和良好的关节对线，能减轻疼痛。当关节疼痛时解除患肢关节的负荷，在疼痛的应急阶段避免过分使用关节，必要时使用适当的装置和夹板固定（见后），以及改变工作以减轻关节应力。同时，由于矫正了不良姿势所消耗的过多的能量，减少了由于关节炎不活动、局部肌肉耐受力下降和有氧代谢能力降低易导致的疲劳，也有利于能量的保护。
1.1 社区教育
为了减轻患者家庭和社会的经济负担，提高生存质量，可以以社区为中心，定期举办膝OA的学习班。通过受训的专业人员，传授患者感兴趣的膝OA防治知识，进行相关技能的培训、指导，特别是让患者了解常规的膝OA防治模式。参加以社区为中心的膝OA学习班，患者之间可互相交流。
1.2 家庭教育
对有严重功能障碍的、年老的或在医院无耐心治疗的患者，家庭教育是非常重要的。通过专业人员对患者及其家庭成员的教育，使他们掌握膝OA的防治知识，便于更好地进行治疗和护理工作，以改善患者的健康状况，提高生活质量。但Mazzuca等〔4〕认为，进行自我护理教育，虽有利于保护患肢的功能和有效控制膝关节休息时的疼痛，但其效果与进行教育的时间长短密切相关。
1.3 社会支持
长期以来，在高压力下工作、生活的人群的健康状况要较无明显压力下生活者差，压力与健康之间关系的改善，重要的一项就是提供社会支持，包括信息支持、情感支持和物质支持等，可提高患者对疾病的认识，增强回归社会的信心，或提供经济帮助或其他方式的赞助。这种社会性的干预治疗对患者是很有帮助的，但目前所知的社会支持对OA患者影响的观察和研究很少〔5〕。由于膝OA患者缺乏对膝OA的充分认识，膝OA的疼痛和功能障碍，在很大程度上也受到心理因素的影响，通过电话接触，与私人医生的沟通等支持性治疗，可消除患者的消极因素，增强战胜疾病的信心。其中长期的电话接触，是改善患者功能状态的良好方式〔6〕。
2 减 肥
肥胖是发生膝OA疾病的危险因素之一，在有严重放射学表现（3期或者以上）的患者中，肥胖与膝OA之间的关系则最为密切。肥胖虽是能改变的首要危险因素，但体重与膝OA之间的相关性在女性表现得更为明显〔7〕。
运动减肥，被认为是治疗膝OA的一种有效的辅助治疗方法〔8〕。对于肥胖的膝OA患者，减肥是治疗膝OA的关键。适当的减肥（＜5 kg），在短期〔9〕和长期〔10〕时间内对缓解膝OA症状都是有意义的，也能减小女性患者膝OA病情恶化的危险。但是，一旦膝OA症状出现后再降低体重的效果并不十分理想。
但对于严重关节疼痛或活动能力差的肥胖膝OA患者，运动减肥是非常困难的，此时，可通过饮食来减肥。在医生的指导下，通过控制饮食，摄入低能量饮食，改变原有的日常生活习惯来减肥。也可采用饮食控制结合低撞击性运动的方法达到较好的减肥效果。
通过锻炼与饮食相结合的方法来减肥，不仅能明显提高健康生活质量，也能降低危险因素，有效提高患肢的活动功能和缓解疼痛。但应注意，适当的运动有利于减肥，但过多的关节活动可能是导致晚期肥胖膝OA患者病情发展的一种重要的危险因素〔11〕。
3 运动疗法
膝OA或关节疼痛者大多存在股四头肌萎缩，股四头肌肌力减弱可能是膝OA患者膝关节疼痛、功能障碍、进行性关节损害的一个基本危险因素〔12〕。因此，积极地进行功能锻炼，不仅可增强肌力，维持和恢复运动器官的形态和功能，也可缓解患肢疼痛，维持或提高关节的活动范围，增加关节的稳定性，减轻功能损害。
3.1 关节活动范围训练
膝关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连所引起的关节活动范围障碍者，可进行关节活动范围训练。
3.1.1 主动运动
当患者能主动活动时应以主动锻炼活动为主。在关节所有的轴位进行均匀缓慢、循序渐进的活动，幅度从小到大，以牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关节周围的组织。每次操作应在达到当时的最大可能范围后稍用力使略为超出，以引起轻度痛感为度，并稍停留，然后再重复练习。虽然锻炼时伴有暂时的疼痛，但能有效缓解疼痛和减轻关节损害。
3.1.2 被动运动
当患者不能进行主动活动时，可采用完全由外力（他人、自己的健肢或器械等）作用产生的、无主动肌肉收缩的被动运动。同时，配合使用各种物理治疗，近期内能缓解患肢的疼痛和肌肉痉挛，以增加关节的活动，改善局部血液、淋巴循环，促进关节软骨和韧带、肌腱的修复，消除肿胀等症状，最终达到提高膝关节的活动范围、平衡的能力和上下楼、行走、坐立的能力。
3.2 肌力训练
根据患者的个体差异、病情的急慢性期不同而进行股四头肌的康复锻炼。锻炼时使肌肉在略高于现有能力下进行渐进抗阻练习、短暂等长练习、等速练习，促使肌肉较快产生疲劳，以不产生疼痛为宜，然后通过恢复及超量恢复使萎缩的肌肉逐渐肥大，肌力、耐力、关节活动和协调能力得到增强和恢复，改善膝关节的功能，提高膝关节的稳定性，可明显改善主观症状和功能受限的程度。
对于有严重关节疼痛的年长的膝OA患者，股四头肌锻炼是一种容易施行的运动疗法〔13〕。但对于高龄老人和老年妇女尤易因较大强度的练习而加重病情，并存的骨质疏松可能是原因之一。另外，长期缺乏活动的、年长的膝OA患者，可因锻炼不当而增加发生心脏疾病的危险性，因此，在进行肌力训练之前，应该检查患者的心血管情况，从而制定相应的肌力训练方案。
3.3 有氧运动
膝OA可导致肌肉萎缩、肌力和局部肌耐受力下降，也使有氧代谢能力下降。因此，在进行关节活动范围训练、肌力锻炼后，应以较低的运动强度坚持长期训练，以保持通过锻炼而获得疗效。
进行有氧锻炼（慢跑、上楼梯、踏车、或快速行走等），虽可提高患者机体的对运动的耐受力，改善心肺循环，有效的增加需氧能力、降低疲劳和增强体质，改善抑郁和焦急的状态，提高患者的自信心和对生活的积极态度，却不能明显的改善肌肉的功能，提高肌肉的力量。但Fisher等〔14〕认为，有氧锻炼能提高肌肉的力量（35％）、忍耐力（35%）、速度（50%），其效果可维持8个月，肌肉的康复锻炼主要是提高肌肉功能。
虽然高强度和低强度的有氧锻炼在提高膝OA患者的功能状态、步态、获氧能力和缓解疼痛方面是同样有效的，但其疗效仍需要进一步的研究〔15〕。与使用NSAIDS相比较，有氧练习和增强肌肉力量的锻炼对改善OA患者的疼痛和功能活动也是同样安全、有效的。
经过有氧练习，膝OA病人的平地行走、登楼梯、坐位立起等项目的依赖程度、困难程度、疼痛程度均明显改善，较短时间内疗效是满意的。
3.4 自我锻炼
膝OA患者的健康状况影响他们的日常生活活动。因此，在提供社会支持、进行心理健康教育的同时，加强患肢肌力锻炼，每周进行有氧水平的测量，明显有利于功能康复和实行自我治疗〔16〕，有利于提高生活质量。
按照OA的治疗指南进行规范的管理、治疗，在户内进行自我锻炼，则更利于缓减膝OA的疼痛症状，提高患肢功能活动水平〔17、18〕，其作用可维持2年以上〔9〕。但自我治疗的自觉效果评分与自觉功能活动评分，在老年膝OA患者男性和女性间存在差异，老年女性膝OA患者的自觉效果影响其自觉功能活动，而老年男性膝OA患者并非如此〔20〕。
4 矫形器
生物力学的研究结果显示，在负重状态下关节面所承受的负荷约是体重的4倍。因而，可根据情况的不同，选用拐杖、助行器和护膝等辅助器械，以助于预防、矫正由于膝OA引起的关节畸形，保持和补偿功能缺陷，减轻负重关节的应力负荷等作用，从而减慢关节畸形的发展。而当存在严重膝关节不稳定或严重疼痛时，膝关节支具固定是非手术治疗的唯一选择。
4.1 手 杖
对于膝OA患者步行时下肢负重引起关节疼痛或肌肉无力、支重困难者，使用手杖不仅能增加支撑力，降低患肢负重，还能提高患者的平衡力和减轻疼痛，方便行动。但对于开始时不能熟练使用手杖的膝OA患者，则需要先在医生的指导下进行步态训练。
4.2 膝支具和足矫形器
在一些患者，使用膝支具治疗膝OA，能明显减少被破坏间室过多的负荷，缓解患肢疼痛，提高患肢功能，改善步行能力。与足矫形器联合使用对治疗单间室膝OA亦有重要的作用。Richards等〔21〕通过对使用简单的膝支具与膝外翻支具的对比研究发现，使用膝外翻支具更能增强患者步行时的信心和功能活动。
同时，膝支具对胫股关节疾患的患者或者膝关节不稳定的患者也有良好的辅助治疗作用。
4.3 高跟鞋
资料显示，女性OA患者不必担心穿高跟鞋会引起关节疾病，认为穿高跟鞋甚至可以预防引发关节疾病。Dawson等〔24〕也认为穿高跟鞋可减少OA的发生。但Kerrigan等〔23〕则认为，对已患膝OA的女性患者，建议不要穿高于1.5英寸的高跟鞋。
5 髌骨敲击
髌骨敲击治疗是一种简单、安全、费用低的治疗方法，短期内能缓解膝OA患者的关节疼痛和功能障碍〔24〕。Hinman等〔25〕认为，髌骨敲击治疗虽是一种简单、安全、费用低的治疗方法，但对患肢的功能障碍却没有明显的影响，可能只是药物和功能锻炼之间的一种协调的治疗方法，只是增加了保守治疗方法的选择，其潜在性的意义仍在争论中。Hinman等〔26〕在观察对象中，迅速地或连续3周的短期的髌骨敲击治疗，对缓解肌肉感觉功能是没有效的。
6 作业治疗
为保持或增强病人的参与能力，促进病人适应环境、创造生活，消除或矫正病态，增强或保持健康，可进行作业治疗。在作业治疗之前，进行站立训练、感觉刺激及物理治疗等，提高病人的肌力、耐力，增强心肺功能、关节的活动度和灵活性、协调性。同时，鼓励患者积极、主动地进行步行、仰卧、翻身等活动，能提高日常生活、工作和娱乐能力等。
7 其 他
膝OA常用非药物疗法还包括热疗、冷疗、经皮电神经刺激（TENS）、单向电刺激、脉冲电磁场、针灸、草药、维生素／矿物质、营养素等，限于篇幅，在此不予赘述。
8 小 结
在膝OA的治疗和康复中，单一的治疗方法效果欠佳，应针对单个膝OA患者，制定出安全、简单、合理的个体化综合治疗方案，以利于提高疗效。
虽然非药物疗法有利于阻止膝OA病情的发展，减轻甚或消除其临床症状，但由于其疗效缺乏有效的证实方法，因而常常被忽视，这应该引起重视。
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作者单位：广西中医学院第一附属医院骨伤科，南宁市园湖路2号 530023