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【关键词】 骨科
感谢葛洲坝中心医院骨科唐尚权医师阅读“闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁间骨折”并致函提出疑问和自己的见解，下面就一些问题进行探讨。
1 关于随机性原则问题
文中17例开放复位内固定的病例中有3例是经闭合复位失败后改为开放复位内固定，其手术时间仅计开放手术时间。闭合复位的过程并不影响开放手术时间及其术后效果，而统计学处理只是比较2种治疗方法对同一类骨折疗效的影响，此与随机性原则并无矛盾。
2 可比性的问题
不可否认患者的骨折类型、年龄、骨质质量对手术的成功率及预后都存在影响，这就是作者提出选择性治疗的原因。而其在统计学上是多因素影响术后效果。如果是计量资料，可以通过多因素的方差分析来处理，但本组资料是计数资料并且样本数比较少，也只能通过卡方检验进行处理。笔者同意唐尚权医师对统计处理方法的质疑，也希望其就如何对本组资料进行统计处理不吝赐教。
3 对“闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁间骨折”补充
以往采用Rise-Borough分型虽然简单直观，但其对移位骨折形状的描述过于简单。为指导闭合复位经皮固定治疗，根据外力作用方向及骨折移位情况及形状，目前将肱骨髁间骨折分为伸直内翻型伸直内翻型：肘伸直位受伤，伴明显肘内翻应力骨折块向尺侧及后方移位（表1）和屈曲内翻型：肘屈曲位受伤，伴明显肘内翻应力骨折块向尺侧及前方移位（表2），具体分型方法如下：表1 伸直内翻型分型（略） 表2 屈曲内翻型分型（略）由于Ⅰ度以上损伤造成肱骨远端内侧柱完整性的破坏，如单纯采用克氏针固定，由于肱骨远端内侧结构缺乏有效地支撑，极易使内侧骨折块向内上移位导致晚期出现复位丢失，造成肘内翻畸形。因此，除采用Rise-Borough分型外另加入以上分型指导治疗。所选病例应是Rise-Borough Ⅱ、Ⅲ型的新鲜(伤后10 d以内)肱骨髁间骨折，并属于伸直内翻型或屈曲内翻型Ⅰ°。
肱骨髁间骨折固定后，髁上骨折采用闭合复位穿针固定需要借鉴闭合穿针治疗儿童肱骨髁上骨折的经验，避免出现固定失败或术后松动。目前，对于采用交叉针固定还是采用外侧双针固定完全移位的儿童肱骨髁上骨折还存在争议。Lee［1］进行的成人尸体和人工合成儿童骨模型上的生物力学实验证实内外侧交叉针固定较单纯外侧进针固定有更好的抗旋转能力。而Wudbhav［2］随访279例经闭合复位穿针固定的儿童肱骨髁上骨折，其中8例出现固定松动骨折移位(2.9%)。总结固定失败的原因都是术中操作技术不当造成的，并将其分为3种类型：A型双针或多针没有正确穿过骨折两端；B型双针或多针没有获得双皮质固定；C型在骨折部位针距过近，使控制旋转的能力降低(图1)。
这些失误都是能在术中被X线证实并避免的。术中可通过使用第3根针固定提高可靠性。Wudbhav同时强调骨折复位固定后，术中评估骨折稳定性的重要性。应在X线透视下伸直肘关节，轻微的旋转和内外翻后检查骨折对位及力线有无改变，如解剖力线和相互关系无改变则说明固定可靠。本组患者在完成固定后术中进行肘关节全范围的活动，术者通过感知肘部有无异常活动和骨擦感和X线透视检查评估固定的稳定性。作者不同意克氏针在骨折部位交叉，这将明显降低内固定的抗旋转能力，导致固定失败。目前作者尝试在穿针部位行小切口，肱骨髁双柱中的一柱采用空心钉固定的方法，既降低了损伤风险又提高了固定的可靠性。希望有机会与大家交流。
最后，衷心感谢唐尚权同志提出的宝贵建议和《中国矫形外科杂志》编辑部科学认真的工作态度。
【参考文献】
［1］ Lee SS, Mahar AT, Mieson D, et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques［J］. J Pediatr Orthop,2002,76:253-256.
［2］ Wudbhav NS, Nader MH, David LS, et al.Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fracture in children: cause and prevention［J］. J Bone Joint Surg(Am),2007,89:713-717.
作者单位：天津市天津医院骨科，天津市河西区解放南路406号，300211