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【摘要】 ［目的］分类小儿肱骨外髁骨折，分析不同骨折类型和治疗方法的结果和并发症。［方法］本组以1996年5月～2005年5月在本院诊断为肱骨外髁骨折，并随访1年以上的92例为对象，其中男66例，女26例。Milch Ⅰ型12例，Ⅱ型80例；Jakob Ⅰ期15例，Ⅱ期59例，Ⅲ期18例。9例应用石膏固定，83例行手术治疗。手法复位经皮克氏针内固定18例，切开复位克氏针内固定65例。［结果］根据Hardacre的疗效判定标准，优46例， 良41例，差5例。随访中发生的并发症有骨刺形成8例，外髁生长过度及肘内翻4例，肘外翻3例，早期骨骺闭合2例，骨不连2例，延迟愈合1例，局部感染5例，鱼尾状变形1例，无菌性坏死3例，关节运动受限2例。［结论］肱骨外髁骨折在小儿肘关节周围骨折中有较高的并发症发生率，其中大多数在Jakob Ⅲ期，少数在Ⅱ期。为减少并发症的发生，寻求解剖复位。在Jakob Ⅱ期中手法复位及切开复位间并发症的发生率无显著性差异。建议在Jakob Ⅱ期透视下尽可能行手法复位，经皮克氏针内固定。
【关键词】 小儿肱骨外髁骨折； 手法复位； 切开复位
小儿肱骨外髁骨折是小儿肘关节周围损伤中仅次于肱骨髁上骨折。因是含骨骺的关节内骨折，虽经积极治疗常伴有许多并发症。治疗方法虽有手法复位石膏固定，手法复位经皮克氏针内固定，切开复位克氏针内固定，但根据骨折的类型及移位的程度，选择治疗方法尚有争论。据此笔者分析比较了小儿肱骨外髁骨折中不同骨折类型和治疗方法的结果及并发症。
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
本组以1996年5月～2005年5月在本院诊断为肱骨外髁骨折，并随访1年以上的92例为对象，随访时间最短为12个月，最长36个月，平均年龄为6岁(14个月～14岁)。根据骨折的形态和移位程度将骨折分为Milch分型Ⅰ、Ⅱ型及Jakob分期Ⅰ～Ⅲ期，Jakob等根据移位程度将骨折分为移位小于2 mm稳定骨折为Ⅰ期，移位2 mm以上不足4 mm中等度移位为Ⅱ期，有4 mm大于完全移位和旋转的为Ⅲ期，移位程度评价以肘关节正位片中以最宽的骨折间距为准。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位及经皮克氏针内固定术：根据肘关节正侧位X线片评估骨折的利用2枚克氏针经皮内固定。Jakob Ⅲ期骨折，只在经手法复位后透视下确定骨折复位到2 mm以内的骨折才给与经皮克氏针内固定术。
1.2.2 切开复位 在肱骨外髁外侧部取3 cm长皮肤切口，经肱桡肌及肱三头肌之间进入。因外髁后方有供应骨骺的血管，所以剥离时应注意，只在暴露骨折片及暴露关节时行保留后方软组织情况下的剥离。触及前方骨皮质确认骨折复位，经皮克氏针固定。
术后屈肘90°长臂石膏托外固定4周，6周拔除克氏针，行主、被动肘关节功能锻炼。
1.3 统计学处理
根据Hardacre标准判定其治疗效果，优：无症状，关节活动正常，无外观畸形；良：无症状，肘关节活动轻度受限<15°，无显著的外观畸形；差：肘部有疼痛，肘关节活动受限≥15°，提携角有显著的改变。并据查体所见及放射线检查调查其治疗结果及并发症。应用SPSS 10.0软件，组间比较通过非配对t检验，以Ｐ<0.05为显著性差异。
2 结 果
Jakob Ⅰ期(15例)，8例行手法复位长上臂石膏托外固定，6例行手法复位经皮克氏针内固定，1例行切开复位克氏针内固定。Jakob Ⅱ期(59例)，1例行手法复位长上臂石膏托外固定，9例行手法复位经皮克氏针内固定术，48例行切开复位克氏针内固定，1例行切开复位螺丝钉内固定。Jakob Ⅲ期(18例)，3例行手法复位经皮克氏针内固定术，15例行切开复位克氏针内固定术。手法复位的Jakob Ⅲ期2例是在透视下利用粗克氏针经皮复位，骨折复位2 mm以内，经皮克氏针内固定。
手术治疗后共31例出现并发症(表1)，8例形成外髁骨刺中6例是Jakob Ⅱ、Ⅲ期行切开复位内固定(图1)，Ⅰ、Ⅱ期行手法复位内固定各1例。骨不连2例发生在Jakob Ⅱ、Ⅲ接受切开复位内固定治疗(图2)，延迟愈合1例，外髁生长过度及肘内翻4例，肘外翻3例，早期骨骺闭合2例，局部感染5例，无菌性坏死3例，鱼尾状变形1例，关节运动受限2例。接受手术的Jakob Ⅰ、Ⅱ期65例中手法复位内固定和切开复位内固定之间并发症的发生率未见显著性差异(Ｐ>0.05)。根据Hardacre的疗效判定标准，优46例，良41例，差5例。表1 治疗方法及并发症（略）
3 讨 论
曹根林等［1］主张为解剖复位及防止骨不连肱骨外髁骨折应行切开复位内固定。但同时因手术时软组织的损伤相伴的并发症的频度也很高。Flynn主张有2 mm以上移位的骨折需切开复位内固定。但Craig等报告对2 mm以上移位的骨折行手法复位经皮克氏针内固定，取得了较好的结果。Bast报告有轻微移位的骨折经保守治疗取得了较好的结果。笔者对Jakob Ⅰ、Ⅱ期手术治疗，先用粗克氏针经皮插入到骨折片中进行复位，透视下如骨折复位到2 mm以内经皮插入2枚克氏针固定，复位失败行切开复位内固定。即使在Jakob Ⅲ期先行手法复位，失败再行切开复位。本文中Jakob Ⅰ期8例及Ⅱ期1例行手法复位长上肢石膏托外固定取得满意结果，Jakob Ⅰ期6例、Ⅱ期9例、Ⅲ期3例行透视下手法复位，经皮克氏针内固定，在手法复位失败的65例为取得解剖复位行切开复位克氏针内固定术。
小儿肱骨外髁骨折是伴有骨骺损伤的关节内骨折，容易发生移位，因骨折片的血运不丰富，术中常损伤其血供发生并发症。Rockwood［２］表示治愈结果可导致骨刺形成、肘外翻、肘内翻、鱼尾状畸形、延迟愈合。医源性并发症有骨不连、神经损伤、骨骺早期闭合、畸形愈合、缺血性坏死、骨化性肌炎。Ippolito等报告对16例进行手术治疗，其中4例发生骨不连，6例发生缺血性骨坏死。Foster等报告肘内翻的发生率达到40％。在本文经手术治疗的83例患者中发生的并发症有骨刺形成8例(9.6％)、外髁过度生长及肘内翻4例(4.8％)、肘外翻3例(3.6％)、骨骺早期闭合2例(2.4％)、骨不连2例(2.4％)、延迟愈合1例（１.２％）、鱼尾状变形1例（１.２％），无菌性坏死3例(3.6％)、局部感染5例(6％)、关节运动受限2例(2.4％)，与其他文献比较其并发症的发生率未有特殊的差异。
笔者比较了小儿肱骨外髁骨折Jakob分期Ⅰ、Ⅱ期进行手法复位内固定与切开复位内固定病例，其治疗结果及并发症的发生率未见明显的差异。故可在透视下手法复位的骨折行手法复位内固定，手法复位失败再行切开复位，其并发症的发生率未见明显增加。
【参考文献】
［1］ 曹根林，杨 璇，陈谨瑛，等．小儿肱骨外髁骨折手术治疗分析(附102例报告)［J］．临床小儿外科杂志，2002，6(1)：215-219．
［2］ Iames HB，James RK．Rockwood and Wilkins’fractures in children［M］．Lippincott Williams and Wilkins，2006,607-610．
作者单位：吉林省延边大学附属医院骨科， 延吉 133000