点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨应用关节镜技术治疗臀肌挛缩症的方法。［方法］本组共16例双侧臀肌挛缩症患者，通过挛缩筋膜的前、后缘处小的皮肤切口，分离挛缩筋膜深、浅层组织，并植入自制组织保护器，在关节镜监视下将挛缩筋膜用电灼钩切断，同时松解臀部肌肉内的挛缩带。［结果］全组随访4~65年，优良率100%，切口瘢痕增生3例；切口皮下积液1例，无其他并发症。［结论］关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症疗效好、创伤小、并发症少。
【关键词】 关节镜 切口 治疗 臀肌 挛缩
传统开放手术治疗臀肌挛缩症疗效可靠已得到共识，但存在创伤大、术后恢复慢、皮下积液发生率和切口瘢痕增生发生率高等缺点。本院2000年5月~2002年5月，设计并应用关节镜系统、自制组织保护器和电灼钩等小切口治疗双侧臀肌挛缩症，获满意效果。报道如下。
1材料和方法
11一般资料
本组16例，男9例，女7例;年龄13~18岁，平均156岁。均为双侧臀肌挛缩症，符合卢浩浩等臀肌挛缩症诊断标准 〔1〕，轻型2例，中型6例，重型8例。均有臀部反复肌肉注射史。主要临床表现：均有步态异常，表现为外“八”字步态或跑步时双下肢外旋、外展，呈“跳步征”；均有坐位时双膝不能并拢，不能并膝下蹲或并膝下蹲困难，下蹲时双髋外展、外旋，双膝分开，呈“蛙腿征”，“二郎腿”试验阳性； “尖臀畸形”10例；弹响髋8例。X线片示“假性双髋外翻”、股骨小粗隆明显可见12例；颈干角＞130° 6例；腰椎生理前突消失9例。臀部均可触及挛缩带，且前后缘明显。
12设备和器材
关节镜：美国史赛克（stryker）膝关节镜系统,内窥镜头30°角、直径4 mm；自制组织保护器：半管型，直径15 cm，两端呈半圆、光滑、圆钝，避免了置入时可能对周围组织的损伤（图1）；电灼钩、电凝棒：美国史赛克（stryker）腹腔镜系统中的配套器械。
13手术方法
硬膜外麻醉或全麻，取侧卧位，在大粗隆顶点上25 cm，触及臀肌筋膜挛缩带的前缘、后缘，在前后缘各作一15~2 cm的横行或纵行切口，切开皮肤、皮下至挛缩筋膜表面，沿挛缩筋膜表面以骨膜剥离器潜行分离，使两切口贯通，同样在挛缩筋膜下分离贯通，于挛缩筋膜深、浅层，各放置一自制组织保护器，开口相对，浅层保护器内放置关节镜，深层保护器内放置电灼钩，电灼钩朝向皮肤，在关节镜监视下将挛缩筋膜用电灼钩切断，取出深层的保护器，松解臀肌内的挛缩带，电凝棒止血后取出浅层保护器。检查髋关节活动范围达到屈曲130°、内收20°、内旋30°，冲洗切口，自后侧切口放置引流管，缝合并包扎切口。翻身，以同样方法治疗对侧。图1挛缩带两侧的小切口，深、浅层，各放置一自制开口相对的组织保护器，浅层保护器内置关节镜（右上方），深层保护器内置电灼钩（左下方）
14术后功能锻炼
术后以腹带加压包扎，双下肢并膝固定，24 h后并膝屈髋屈膝位，48 h拔引流管，开始行床上功能锻炼，主要动作有平卧双髋略外展同时反复尽力做髋内、外旋运动，平卧伸膝伸髋尽力交腿后屈膝屈髋，两腿交替进行，并膝屈膝屈髋同时双手抱膝。术后4 d加床下锻炼，平地走“猫步”；坐位伸膝交腿屈膝成“二郎腿”，两侧交替进行；双手抓扶手并膝伸腰屈膝屈髋，反复进行；直线上下楼梯。12~14 d拆线。功能锻炼持续6~8周。
15疗效评定
根据臀肌挛缩症术后髋关节活动范围和步态、并膝下蹲情况评定疗效。术后髋关节屈曲（矢状面）＞130°、104°~129°、78°~103°、＜78°分别计分4、3、2、1分；内收（微屈）＞20°、16°~19°、12°~15°、＜12°分别计分4、3、2、1分；内旋（仰卧）＞30°、24°~29°、18°~23°、＜18°分别计分4、3、2、1分；步态正常、明显改善（平路正常上楼梯稍异常）、改善、无改善分别计分4、3、2、1分；并膝下蹲正常、明显改善、改善、无改善分别计分4、3、2、1分；五者相加，20分为优，15~19分为良，10~14分为可，10分以下为差。
2结果
16例全部获随访，随访4~65年，平均55年，11例20分，5例15~19分，优良率100%。切口瘢痕增生3例（3/16）。并发症：局部皮下积液1例（1/16）；无坐骨神经损伤、切口感染和裂开等。
典型病例：患者，男，16岁，有臀部反复肌肉注射史，临床表现：外“八”字步态，坐位时双膝不能并拢，不能并膝下蹲（图2），下蹲时双髋外展、外旋，双膝分开，呈“蛙腿征”，“二郎腿”试验阳性；“尖臀畸形”；弹响髋。臀部可触及挛缩带，前后缘明显。诊断双侧臀肌挛缩症，行关节镜下小切口臀肌挛缩松解术，术中髋关节活动范围达到屈曲130°、内收20°、内旋30°，术后康复训练6周，1年后随访髋关节活动范围保持屈曲130°、内收20°、内旋30°，步态正常，并膝下蹲正常（图3）。无并发症。
图2术前下蹲情况图3术后8周下蹲情况
3讨论
31关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症的疗效
传统开放手术治疗臀肌挛缩症疗效肯定，但手术切口长8~10 cm以上，切口正在皮肤张力大的部位，且剥离范围广，创伤大。主要并发症有坐骨神经损伤、血肿、切口感染、切口渗出等〔2〕；术后切口瘢痕增生发生率较高。单纯小切口手术暴露不充分，松解不彻底，影响手术疗效，且易发生坐骨神经的损伤。关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症，避免了坐骨神经等神经血管损伤的可能，又能彻松解挛缩筋膜及臀肌内的挛缩带。切口在挛缩带前后缘皮肤张力较低的部位，张力高的部位皮肤完整和创伤较小的小切口，保证了早期功能锻炼，因此关节镜下小切口治疗臀肌挛缩症，效果好，并发症少，切口瘢痕增生发生率低。本组优良率100%，皮下积液1例，无神经血管损伤及切口感染、裂开等并发症。瘢痕增生3例（3/16），低于文献报道传统手术治疗该病切口瘢痕增生发生率5640%的结果〔3〕。
32自制组织保护器的作用
本组采用自制的组织保护器，简单有效。有报道关节镜下松解臀肌挛缩，为保证能见度需用生理盐水充盈 〔2〕，组织保护器的使用为关节镜的监视建立了通道，开阔了视野，不需用大量生理盐水冲洗即能保证组织清晰可辨，减少了刀口污染机会；同时使用电灼钩电切挛缩带和用电凝棒止血更方便、安全，避免了对包括神经、肌肉、皮肤等组织的灼伤，术中松解、止血彻底，出血少。
33疗效评定
本组疗效评定根据术后髋关节屈曲（矢状面）、内收（微屈）、内旋（仰卧）度数和步态、并膝下蹲情况确定分值，20分为优即达到或接近正常髋关节屈曲、内收、内旋度数，步态和并膝下蹲正常；15~19分为良，10~14分为可，10分以下为差。本评定办法是髋关节客观活动范围和自我感觉相结合的一种量化评定法，结果准确可靠。
34注意事项
341正确选择适应证本组为轻、中型及部分重型患者，重型患者臀部可触及明显的挛缩带，且挛缩带的前后缘明显。对肌肉挛缩明显，筋膜与皮肤、肌肉粘连较重、挛缩带前后缘不明显的重型患者或特重型患者应慎用本法。
342术后认真止血，放置引流管并保持其通畅，加压包扎。
343早期进行功能锻炼。
【参考文献】
〔1〕卢浩浩，刘国辉臀肌挛缩症病因及诊断的研究发展［J］中国矫形外科杂志，2007，1：207-209
〔2〕刘国辉臀肌挛缩症临床治疗的研究进展［J］ 中国矫形外科杂志，2007，15：1161-1163
〔3〕王炳臣，黄抗美，王志海，等手术治疗双侧臀肌挛缩症172例疗效分析［J］山东医药杂志，2003，6：52-53
作者单位：山东省交通医院骨科，济南250031