髋臼周围肿瘤切除后的重建△

【关键词】  髋臼周围肿瘤切除

    髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题，存在很多争议。目前肿瘤切除后重建方法很多，每一种方法都有一定优缺点。旷置术与关节融合术治疗引起的创伤相对较小，但手术后功能较差。人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性及髋关节功能方面有明显优势，但存在远期稳定性不足的问题。随着技术的进步，新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力，有望在骨盆重建中取得更好的结果。该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述。

    髋臼周围肿瘤包括各种原发恶性肿瘤、转移癌和侵袭性较强的良性肿瘤，如骨巨细胞瘤，外科切除是骨盆肿瘤的主要治疗手段。由于外科技术的进步，现在已能对前者进行广泛性或根治性的外科切除，对后两者进行广泛与临界性切除和刮除［1］。骨盆肿瘤的广泛切除通常会造成较大的骨缺损，使骨盆的连续性中断，并损失周围的部分软组织，需要对缺损的骨盆进行重建。术者经验，患者情况不同使得重建手段各异，尚无足够的证据表明哪种重建方法最佳。常用的重建方法有旷置术、髋关节移位术、骨融合术、结构性异体自体骨移植、人工假体及人工假体复合异体骨移植。本文对主要的重建技术进行了回顾、总结。

    1旷置术

    1978年Steel等首次报告了5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部半骨盆切除术，手术时将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成假关节，利用周围软组织张力稳定股骨头，形成一个连枷髋。术后患者内收、外展、屈曲、伸直，甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。但髋关节稳定性差，下肢短缩畸形明显。由于此法操作简单，术中损伤小，术后恢复快。对于单纯累及髋臼的肿瘤，尤其是恶性程度较高的肿瘤，或年龄较大、一般情况较差者，可采取肿瘤切除股骨头旷置术。另外当骨盆肿瘤侵及范围较大致臀部肌肉切除较广时，人工关节重建后功能较差者，旷置成形术是一种较好的方式，可首先考虑。

    2髋关节移位术

    髋关节移位术是在旷置术基础上采用人工材料重建髋关节囊限制股骨头活动范围以提高股骨头早期稳定性的一种方法。Hoffmann C［2］对骨盆髋臼区域肿瘤不同重建方式进行比较，结果显示髋关节移位术由于重建方法简单、术后并发症较少，患者术后功能评分及满意度优于其他的重建方式。

    3简单骨融合术

    包括耻股、髂股、坐股和骶股融合术，其中髂股、坐股融合术应用较多。Enneking对II型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间融合。如果髋臼和股骨大转子区同时被切除，则采用股骨残端与坐骨结节间融合。此术简单易行、稳定性好，但失去了关节的活动度。此外，这种方法有较高的不愈合、疲劳骨折和感染的发生率。简单骨融合术还可能导致严重的下肢短缩，尤其是骶股与髂股融合，植骨加融合术［3，4］可解决下肢短缩问题，但增加手术复杂程度和不愈合的发生率。文献报道坐股融合，耻股融合的总成功率仅有50％，一旦融合失败，效果相当差。据O’Connor［5］报道，7例髂股一骶股融合的病例中5例融合，2例形成稳定的假关节；髂股融合的14例患者中，仅6例融合，4例形成稳定的假关节，4例失败。另外由于需要长时间的固定制动，融合术功能恢复的时间较长。

    4腓骨移植骨盆环闭合融合术

    简单骨融合术的缺陷在于骨盆环没有得以闭合，特别是坐股融合没有恢复骨盆正常应力传导功能，所以发生不融合的几率较大。为了能恢复骨盆正常的应力传导功能，提高骨融合的几率，有作者提出了腓骨移植骨盆环闭合融合的重建方式。Nagoya等［6］报告了应用带血管腓骨移植重建骨盆环和进行髂股、坐股、骶股融合术获得较好的临床疗效。带血管的骨移植保存了移植骨的活性，骨修复和骨组织长入移植骨的时间较短，但手术时间较长，血管分离和吻合也需要较高的手术技巧，此外还可有供区的并发症。

    5同种异体或自体灭活半骨盆置换术

    同种异体骨盆置换，较人工半骨盆更符合人体生理要求；避免全髋置换，既减少手术创伤，缩短了手术时间，又保留了股骨头。但异体骨盆移植的材料来源困难，重建后有排异反应、异体骨被吸收、感染、骨折等较多并发症［7~9］。使用瘤骨壳灭活再植有大小，外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的效果。如瘤骨骨质好，破坏少，效果尚好；如瘤骨破坏广泛，再植骨壳少且骨质不坚硬，单凭骨水泥加固的重建髋臼，极易出现重建骨盆移位和塌陷，造成重建失败［1］。再植骨盆的血运复生与爬行替代是一个长期的过程，因此功能恢复的时间亦较长。

    6假体重建术

    61马鞍假体重建

    马鞍形假体最初是Nieder等为全髋关节成形术后翻修造成巨大骨缺损无法修复而设计的。1983年，Meulemeester首次用于骨盆肿瘤，具有手术相对简单，术中灵活调整假体长度以纠正下肢不等长，早期无痛负重等优点。以后Nieder，Aboulafia等［6、10］，又相继报道了马鞍式假体在髋臼部肿瘤切除重建中的应用，认为效果良好。目前报告一些马鞍形假体置换的病例［11~14］，均取得一定效果，但术后并发症较高，主要是脱位和深部感染。鞍形假体置换在增加髋部的稳定、避免肢体短缩和改善步态等方面确有其优点，故对于生存期有限，切除后保留有足够的坐骨大孔后份髂骨，能保留外展肌、骼腰肌的患者，可考虑行马鞍形假体置换［13］。但马鞍形假体较其他类型假体相比功能还是较差。这种假体固定较不稳定，容易脱位。对老年、体弱、不能耐受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌证。

    62定制半骨盆假体重建

    目前骨盆假体的种类很多，大多数为定制的金属假体。定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往术中安装困难。近年来出现了可调式或称组合式人工半骨盆，该假体有非特制的组件，可以根据病灶切除后的缺损大小现场组装，便于安装。计算机三维重建技术应用可以为髋臼肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供准确参数，从而方便操作，简化手术，减小创伤，有望减少并发症，提高治疗效果［15］。人工半骨盆置换早期可达到坚强的固定，满足患者早期功能锻炼及早期负重要求，但远期常有疲劳断裂、松动及感染发生［16~19］。金属疲劳断裂是设计和应力问题所致，这可以通过改进生产工艺得以完善。骨一假体界面的松动可以通过低应力关节设计而减少，但目前人工半骨盆假体应用问题还是很多。Bruns等［20］评价了15例人工关节置换病例的术后功能，结果人工关节置换恢复了骨盆环的解剖连续性，肢体长度和外形较满意，提供了一定的髋关节功能，但是术后并发症多，感染、脱位等严重并发症发生率高，故使用人工关节置换的骨盆重建应严格掌握适应证，建议对患有髋臼周围原发性低度恶性肿瘤，能保留部分髂骨及耻坐骨，对于功能要求相对较高，具有经济条件的，排除具有感染高危倾向(吸烟、糖尿病、有反复泌尿系统感染、长期服用类固醇或免疫抑制剂以及需放疗)的患者，可首先考虑进行人工关节置换。

    63复合假体重建

    复合假体重建术是指半骨盆切除以后，采用异体骨移植或异体半骨盆移植，联合普通的人工髋关节置换。该方法恢复了骨盆的应力传导并保留了髋关节功能，其早期的功能应当是比较好的。该方法的主要优点是移植骨方便成型易于与残存骨盆匹配。Christian等［21］报道了18例复合假体重建病例，5例发生假体固定失败，3例发生骨不愈合。成功的病例功能较好，MSTS评分较高，病人不需扶拐即可行走。复合假体重建术主要问题在于：一方面是异体骨移植的问题，容易感染及发生排异反应，异体骨爬行替代时间较长，容易产生骨折，异体骨与宿主骨之间的界面容易产生骨不愈合；另一方面是假体与异体骨常用骨水泥固定外加钉板固定，随着负重增加，有断裂、松动的可能性。复合假体重建术另外的不足之处是，不能像人工假体重建那样进行早期负重。

    现在问题是重建手术的临床适应证是什么?各种重建方法的选择及其预期的手术效果如何?这需要对各种重建方法进行客观的评价。由于重建手术的历史不是很长及该手术的复杂性，加上相关文献尚存在很多不足：例如有很多评价重建方法的文献，但主要为涉及并发症及术后功能评分，且一般病例较少，重建方法杂多，各种方法横向比较困难，目前对各种重建方法进行客观的评价还存在很多困难，现在尚无一套标准的重建方案可供选择。

    总之，髋臼肿瘤切除后重建方法选择尚有争议。需对术者经验、患者病情、经济基础及患者对术后效果的期望进行综合考虑以选择重建方案。髋臼周围肿瘤切除后采用旷置、融合等方法重建具有手术简单，远期结果较理想等优点。用人工假体重建还存在很多问题，如假体设计问题，假体固定很困难，术后短期失败率高，手术时间延长及植入大块异物导致感染机会明显增加及价格昂贵等，因此限制了人工假体重建的推广和应用。但随着技术的进步，新型人工假体有望在骨盆重建中取得更好的结果。

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作者单位：同济大学附属同济医院骨科，上海200065