Osteoset人工骨加内固定治疗跟骨骨折疗效分析△

【摘要】  ［目的］回顾评价Osteoset人工骨加内固定治疗跟骨骨折的临床效果。［方法］对行切开复位内固定并植入Osteoset人工骨的23例跟骨粉碎性骨折患者的病历资料进行回顾并随访。所有患者术前拍摄X线片和计算机扫描加三维重建分析，测定Blher′s角、根据CT结果进行Sanders骨折分型；术后即刻及术后3个月X线检查，参照美国足踝外科学会足部功能评分标准进行随访。［结果］23例25侧骨折Sanders Ⅱ型7侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型3侧。术前Blher′s角4.8°±6.6°，术后Blher′s角平均增加26.8°±8.6°，术后3个月Blher′s角平均减少0.4°±2.27°。术后1个月植入的Osteoset人工骨逐渐降解吸收，被新生的骨组织替代。功能优良率92%。［结论］Osteoset人工骨加内固定治疗跟骨骨折的疗效满意，人工骨的使用发挥了自体髂骨取骨植骨相同的功效。

【关键词】  跟骨骨折； 内固定； Osteoset人工骨

    Clinical study of Osteoset synthetic bone transplants and internel fixations on calcaneus fracture∥CHEN Hua,TANG Peifu,LIANG Xiangdang,et al.Department of Orthopaedics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China

    Abstract：［Objective］To evaluate curative effects of Osteoset synthetic bone transplants and internel fixations on calcaneus fracture.［Method］Twentythree patients with calcaneus fracture,who were treated by Osteoset synthetic bone transplants and internel fixation,were followed up by plain XRays and JOA functional questionnaires.Fracture patterns were based on Sanders methods.［Result］A series of 23 patients,7 of which were sanders Ⅱ,15 were sanders Ⅲ,3 were sanders Ⅳ,were treated with ORIF and Osteoset implants.The preoperative Blher′s angle was 4.8 degrees (standard deviation 6.6 degrees).Blher′s angle increased to a mean of 26.8 degrees (SD 8.6 degrees) postoperatively.In the first 3 months after surgery,a mean decrease in the Blher′s angle of 0.4 degrees (SD 2.27 degrees) occurred.One month after surgery osteoset synthetic bone transplants,which was replaced by new bone,were gradually absorbed and degraded.JOA questionnaires suggested that the whole effective rate was 92 percent.［Conclusion］Osteoset synthetic bone transplants and internel fixations has good therapeutic effects on patients with comminuted calcaneus fracture.Osteoset synthetic bone has the same effects as autogenous bone.

    Key words：calcaneus fracture；  internel fixation；  Osteoset synthetic bone

      跟骨塌陷性骨折在关节面解剖复位后往往残留一个大的骨缺损区，残余空腔植骨对于维持骨折复位、减少术后复位丢失有着明显的效果［1，2］。但是自体髂骨移植时取骨会增加患者痛苦，延长住院时间，增加伤口感染的机会，并且髂骨取骨的骨量有限，远期观察部分患者还会遗留顽固性取骨部位疼痛。为了避免髂骨取骨处并发症的发生，2000年以来本科采用Osteoset人工骨加内固定治疗23例塌陷性跟骨骨折患者。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    23例患者中，男20例，女3例；年龄23～60岁，平均42.2岁。其中单侧跟骨骨折21例，双侧2例，共25侧骨折。高处坠落伤18例，车祸5例，合并其他部位骨折7例。

    1.2  术前评估

    患侧跟骨的侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描三维重建。

    1.3  手术方法

    手术时间一般在伤后6 h以内进行，否则推迟到伤后5～10 d。如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，手术时间要延迟到伤后14 d以上。硬膜外麻醉，侧卧位患足向上（如果双侧跟骨骨折，取俯卧位）。采用跟骨外侧L型切口,切口上端起自外踝尖上1.5 cm，于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前至第5跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。克氏针临时固定骨折复位位置，翻开碎裂的跟骨外侧壁，骨缺损处植入Osteoset人工骨，盖上跟骨外侧壁。用钛板+螺丝钉固定。生理盐水冲洗切口，留置负压引流管1根，一针一线缝合深筋膜（不打结），待完全缝合后再全部一起打结，闭合皮下、皮肤组织。弹力绷带加压包扎。松止血带。72 h后待引流量＜10 ml后拔引流管，术后2周内持续加压包扎，2～3周切口拆线，术后不作外固定。

    1.4  术后康复

    术后2 d疼痛减轻后即开始行踝关节及足趾主动屈伸活动，术后10周开始部分负重，术后12周负重行走。

    1.5  临床评估

    参照美国足踝外科学会足部功能评分系统评估［3］（hindfoot score），涉及疼痛（40分）、功能（50分）和力线（10分）等3个方面，总分100分，优90～100分，良75～89分，中50～74分，差＜50分。

    1.6  影像学评估

    常规术后即刻、术后1个月、术后3个月拍摄X线片，包括跟骨侧位和轴位像，测量Blher′s角并观察硫酸钙的降解情况。

    2  结  果

    23例患者均获随访（图1），随访时间6～36个月，平均15个月。25侧骨折Sanders Ⅱ型7侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型3侧。图1a  跟骨三维CT扫描提示跟骨舌形骨折，Sanders分型Ⅲ型  图1b  手术切口  图1c  关闭切口时，深筋膜缝合好后统一打结

    图1d  术后X线  图1e  术后3个月X线片示材料完全降解吸收，复位骨折未出现复位丢失  图1f  术后1年内固定取出后X线片示材料完全降解吸收并被新生的骨组织替代

    植入的Osteoset人工骨逐渐降解吸收，被新生的骨组织替代，骨折平均愈合时间为12周。有1例发生切口处的腓肠神经损伤，术后出现足背外侧皮肤感觉障碍，术后6个月时完全恢复正常。有1例患者术后出现切口流水，不愈合，每日换药，1个月后切口愈合，分泌物经多次细菌培养证实无菌生长。

    术前Blher′s角4.8°±6.6°，术后Blher′s角平均增加26.8°±8.6°。术后3个月Blher′s角平均减少0.4°±2.27°。植入的Osteoset人工骨逐渐降解吸收，被新生的骨组织替代。

    功能评价(表1)，优13例，良10例，中1例，差1例，优良率92%。表1  跟骨骨折临床评分结果

    疼痛功能力线总分评分37.6±5.140.7±6.28.2±2.486.5±11.6

    3  讨  论

    跟骨骨折术中是否植骨一直是一个有争议的问题。Longino等［4］报告，跟骨骨折植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等［5］认为一般无需植骨，因为跟骨血供丰富，不会出现骨不愈合问题。但Stephenson［1］认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，所以他推崇塌陷性骨折术中植骨。国内有学者认为［2］跟骨骨折术中植骨，一方面对骨折块复位起支撑作用，另一方面可以充填骨折跟骨体内的空虚，有利于骨折愈合，并可以减少因骨折复位后跟骨体内空虚、愈合时间长、过早负重行走导致的跟骨Bhler角部分丢失，可以减轻足弓塌陷，降低骨折对足功能的影响。但是自体髂骨移植有其不足之处，为了弥补不足，2000年作者试用Osteoset人工骨加内固定治疗跟骨塌陷性骨折。Osteoset是一种医用外科级硫酸钙，1996年通过了ASTM和ISO10993标准生物相容性测试，是美国FDA批准使用的一种人工骨。硫酸钙和自体骨复合作为增容剂修复大块骨缺损［6］、促进脊柱融合［7］，与抗生素复合治疗感染性骨不连［8］，以及作为各种生物活性因子的控缓释载体［9～12］是目前研究的热点内容。

    本组患者术前Blher′s角4.8°±6.6°，术后Blher′s角平均增加26.8°±8.6°，术后3个月Blher′s角平均减少0.4°±2.27°。David［13］也报告了一组跟骨骨折患者，切开复位加自体髂骨取骨植骨治疗跟骨塌陷性骨折，术前Blher′s角2°±14°，术后Blher′s角平均增加26°±14°，术后3个月Blher′s角平均减少7°±4°。两项研究结果相似，但是这些数据均未显示术后Blher′s角与足远期的功能有直接的相关性。作者认为反映造成骨折暴力大小的指标，术前Blher′s角和骨折粉碎程度，才是骨折预后决定性因素。本研究也说明Osteoset人工骨发挥了自体骨促进骨愈合的作用，材料完全降解吸收、被新生的骨组织替代，并且对复位的骨折块起到了早期支撑作用，远期随着材料的降解吸收、新骨的爬行替代起到了远期的支撑作用［14］，避免骨折复位丢失。本组病例中有1名患者出现切口愈合问题，经切口换药、1月后痊愈，细菌培养除外了切口感染的可能性，各项化验检查也排除了糖尿病等全身性疾病的可能。作者分析这可能与Osteoset片成酸性及降解过程中造成周围高钙的局部环境有关。作者把Osteoset10片放入100 ml模拟体液内37℃恒温箱内保存，不换液，定时测定液体内Ca2+浓度和pH值，pH值由初始的7.4下降并稳定在6.2左右，溶液呈现微酸的环境；Ca2+浓度逐渐增加，并稳定在(13±2.1) mmol/L，可以想象人工骨在降解过程中在其周围形成一个高钙、微酸的环境（正常体液pH 7.35～7.45,Ca2+浓度2.25～2.5 mmol/L）。同时Osteoset片降解过程是一个溶解过程，溶液产生的多少取决于植入部位及其溶解的速度，因此不要压碎Osteoset片，避免增加表面积，防止加快人工骨的降解速度；其次伤口引流充分，使用负压引流管，在不增加感染机会的前提下，时间尽量长，拔管时液体引流量要尽量的少，这样可以减少材料周围溶液的量延缓人工骨的降解速度，同时有利于软组织的愈合；伤口闭合要多层闭合，紧密缝合皮肤、皮下和筋膜，深筋膜的缝合不是一针一线一打结，而是缝好后统一打结（图1c）；如果伤口渗出多，保持创面干燥，加强换药，直至渗出完全消失，不会影响切口的愈合。

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［14］陈 华，田学忠，张伯勋，等.硫酸钙骨内植入修复兔包容性骨缺损的力学分析［J］.中国矫形外科杂志,2008,5:362-364.

作者单位：（解放军总医院骨科，北京市海淀区复兴路28号 100853）